OKULISTYKA wykład 1. 3.03.2009

Notatki własne

Najczęstsze schorzenia okulistyczne - stan obecny i nadzieje na przyszłość

Najczęstsza operacja okulistyczna - usunięcie zaćmy

Zaćma (Catarcta) - zmętnienie soczewki; operacja - zastąpienie soczewki innym materiałem o sile załamującej różnej w zależności, gdzie zostanie umieszczona soczewka zastępcza (w miejscu soczewki, soczewka kontaktowa, okulary zastępujące soczewkę)

Okulary zastępcze dla oka miarowego;

- do czytania (do bliży) +13 D

- do chodzenia (do dali) + 10 D

Wszczepienie do torebki

Soczewka wewnątrzgałkowa +20 - +23 D

Szkło kontaktowe w oku afakijnym (bezsoczewkowym)

- pośrednia

Prawidłowa soczewka

Przednia powierzchnia - płaska, tylna powierzchnia - wypukła

Mięsień rzęskowy posiada więzadełka soczewki, w zależności od akomodacji włókienka są pociągane i zmienia się grubość soczewki.

Podstawowe badanie przy podejrzeniu zaćmy - badanie ostrości wzroku, tablice do badania z 5 lub 6 metrów

Około 30 mln ludzi na świecie jest niewidoma z powodu zaćmy.

Polska - 80 tys. Operacji na zaćmę rocznie, a przydałoby się 130 tys.

Cataracta - z arabskiego wodospad

Klasyfikacja zaćmy wg przyczyny

- starcza

- urazowa

- metaboliczna (cukrzyca, schorzenia tarczycy)

- toksyczna

- wikłająca (zapalenie stawów, choroba reumatyczna, przewlekłe stany zapalne)

- wrodzona

Najczęstszą przyczyną nie starcza, to która???

Zaćma dojrzała i przejrzała (jądro soczewki wpada na dno torebki)

Zaćma urazowa

- uraz drążący gałki ocznej

- uraz tępy gałki ocznej

- napromieniowanie guzów wewnątrzgałkowych

- promieniowanie cieplne (dmuchacze szkła)

- porażenia prądem elektrycznym lub piorunem

- uszkodzenia chemiczne, ciała obce metaliczne

Zaćma metaboliczna

- cukrzycowe

- galaktozemia

- mannozy doza

- Choroba Fabry'ego

- zespół Lowe'a

- choroba Wilsona

Zaćma polekowa

- posterydowa (typowe zmętnienia posterydowe pod torebką tylną i przednią)

- leki antypsychotyczne - pochodne fenotiazyny- chlorpromazyna, promazyna, tioridazyna, flufenazyna

- leki kardiologiczne - leki antyarytmiczne - amiodaron

- leki stosowane w chorobach reumatycznych np. sole złota

- leki w dnie moczanowej - allopurinol

- leki w białaczkach - busulfan

- leki onkologiczne - tamoksyfen

- leki stosowane w okulistyce

miotyki (leki zwężające źrenicę) i inne leki zmniejszające ciśnienie wewntzrgałkowe

sterydy

- związki azotowe, dwunitrofenol, naftalen, para…

Zaćma wikłająca

- przewlekłe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (tęczówki, ciała rzęskowego, naczyniówki)

- ostry atak jaskry

- dziedziczne dystrofie siatkówkowe (np. zwyrodnienie barwnikowe)

- nowotwory wewnątrzgałkowe

- inne: dystrofia miotoniczna, atopowe zapalenie skóry

Do bezpiecznego zoperowania zaćmy potrzebna jest szeroka źrenica, jeśli źrenica jest zniekształcona ze zrostami operacja trudniejsza.

Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe 16 - 21 mmHg

Zaćma wrodzona

- różyczka

- świnka

- toksoplazmoza

- cytomegalia

- opryszczka

- ospa wietrzna

- inne wirusowe zwłaszcza w I trymestrze

- leki przyjmowane przez matkę

- zaburzenia chromosomowe

Leczenie zaćmy;

- farmakologiczne ??? - zahamowanie postępu, obecnie uważa się, że nie ma leku w kroplach zatrzymującego postęp, krople nawilżanie przedniej powierzchni oka - pacjent się po tym lepiej czuje

Leki dawniej używane: Vitreolent, Quinax, Catalin, 3% Sol. Katii Jodati

- chirurgiczne - jedyny skuteczny sposób leczenia zaćmy

Historia chirurgii zaćmy:

- pierwszy opis zepchnięcia zmętniałej soczewki do ciala szklistego - Surouta; powikłania - odwarstwienie siatkówki, jaskra

- Tadeusz Krwawicz - krioekstrakcja(-40 - -70 stopni) - 1961,Lublin

- 1753 pierwsze zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, Francja

- Harold Ridley 1949 - wszczepienie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej po usunięciu zaćmy - Londyn

- wprowadzenie fakoemulsyfikacji (ultradźwiękowa fragmentacja jądra soczewki)

Wydłużenie życia spowodowało wzrost liczby pacjentów.

Wskazania do operacji zaćmy:

- subiektywnie odczuwane pogorszenie wzroku

- wskazania medyczne, gdy zaćma niekorzystnie wpływa na stan oka lub gdy jej usunięcie ułatwi leczenie np. w retinopatii cukrzycowej, w AMD (zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem), w jaskrze zamykającego się kąta

Przykłady soczewek zwijalnych

- soczewka akrylowa jednoczęściowa

- soczewki silikonowe jednoczęściowe

- soczewka silikonowa trzyczęściowa

Operacja

- otwarcie komory przedniej

- do komory podaje się materiał wiskoelastyczny

- w torebce przedniej robi się otwór 4,5 - 5,5 mm średnicy

- podanie płynu pod torebkę, by oddzielić masy soczewki od torebki

- dzielenie jądra: rów drążący

- aspiracja i usunięcie jądra

- włożenie zwiniętej soczewki sztucznej

- usunięcie materiału wiskoelastycznego

Soczewka akomodacyja 1CU

Część optyczna i części haptyczne - działają jak zawiasy, skurcz mięśnia rzęskowego powoduje przesunięcie do przodu, jeśli dobrze wszczepiona; po latach organ się przemieszcza - próba usunięcia cięższa

Pseudoeksfoliacja???

Soczewki wieloogniskowe ACRYSOF ®RESTORE

Pozwalają widzieć z daleka i z bliska

Przesunięcie decentracji utrudnia widzenie

Soczewki ACRYSOF®Natural

Pochłaniają ultrafiolet

Hamuje rozwój zwyrodnienia siatkówki

Jaskra

Postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego o wieloczynnikowej etiologii, połączone z ubytkami w polu widzenia i często z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym

Ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej spowodowane:

- nadmierne wydzielanie cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe i prawidłowy odpływ z komory tylnej do komory przedniej, przez kąt komory przedniej, naczynia nadtwardówkowe

- zły odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej przez kąt tęczówkowo-rogówkowy

3-4% częstość występowania jaskry, zwiększa się z wiekiem

Zamykanie się kąta

Przy nadwzroczności wąski kąt z powodu małej gałki ocznej.

Ostry tak jaskry - ból oka, oko zaczerwienione i twarde, ból głowy; spowodowany zablokowanym kątem przesączania

- źrenica poszerzona, nieokrągła (najczęściej owalna), nie reaguje na światło

- złe widzenie

-objawy kardiologiczne (?)

Czynniki ryzyka jaskry:

- czynniki genetyczne

- wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe

- wiek chorego

- rasa czarna

- wady refrakcji - krótkowzroczność (wydłużona gałka, kąt szeroki, a i tak jest jaskra), nadwzroczność

- schorzenia układu sercowo - naczyniowego:

-jeżeli ciśnienie rozkurczowe poniżej 75 to szybciej jaskra i zwyrodnienie siatkówki centralnej

- nadciśnienie tętnicze

- niskie ciśnienie tętnicze

- hipotonia nocna

- zespoły naczynioskurczowe

-cukrzyca

-zaburzenia gospodarki tłuszczowej

- zaburzenia krzepnięcia krwi

Dno oka

Norma - stosunek naczyń żylnych: tętniczych 3:2

Jaskra - biała tarcza - zanik nerwu wzrokowego, naczynia przesunięte w stronę nosową

Konsekwencją uszkodzenia nerwu wzrokowego są ubytki w polu widzenia, najpierw mroczki, potem ubytki nosowej strony

Pomiar ciśnienia

Tonometr aplanacyjny - kontaktowy

Tonometr aplanacyjny - bezkontaktowy

Tonometr impresyjny - kontaktowy

w pozycji leżącej - historyczny

Leczenie jaskry:

- farmakologiczne

- laserowe

- chirurgiczne

Leki pierwszego rzutu:

- prostaglandyny (Xalatan, Trajatan) i prostamidy

- beta - blokery (Timoptic, Timolol)

- inhibitory anhydrazy węglanowej (Trusopt, Azopt)

- alfa2 - agoniści (Alfagan)

- pilokarpina (powoduje zrosty), karbachol - rzadko

- inne (Xalacon, Combigan)

Działanie niepożądane

- leki zmniejszające ciśnienie wewnątrzgałkowe - wzrasta częstość zaćmy

- po zabiegach przeciwjaskrowych - zaćma

- ogólne i miejscowe

Metody leczenia współistniejącej jaskry i zaćmy:

- usunięcie zaćmy i leczenie zachowawcze jaskry

- usunięcie zaćmy, operacja przeciwjaskrowa w następnej kolejności

- operacja przeciwjaskrowa, usunięcie zaćmy

- jednocześnie usunięcie zaćmy i operacja przeciwjaskrowa

Fakotrabekulektomia - stwarza perspektywę normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego

Trabekulektomia - usunięcie siateczki z kąta

Chirurgiczne leczenie jaskry

- sztuczne implanty drenujące (Ahmed Glaucoma Valve) - w opornych jaskrach

Ostry atak jaskry:

- 2 tabletki inhibitora anhydrozy węglanowej (Diuramid)

- miejscowo leki zmniejszające ciśnienie

Jaskra wrodzona - każde duże oko u noworodka powinno budzić podejrzenie -> okulista

Zespoły przebiegające z jaskrą wrodzoną

- aniridia

- anomalia Riegera

- inne….

Choroby powiek

Jęczmień

- można stosować sterydy we wczesnym stadium jęczmienia bez ropy - maść z antybiotykiem i sterydem

- przy ropnych stanach sterydy przeciwwskazane

-Jęczmień zewnętrzny i wewnętrzny

Gradówka - po niewłaściwym leczeniu jęczmienia - zwłóknienie, guzek utrzymujący się miesiącami, jeśli zaczyna się robić to maść antybiotykowa, jeśli doszło do zwapnienia - leczenie operacyjne; samo wchłania się po około pół roku.

Zapalenie spojówek

- bakteryjne - leczenie antybiotykowe krople do oczu

- wirusowe

- alergiczne

- grzybicze

Ropne zapaleni spojówek - antybiotyk w kroplach co 1-2 godziny przez 1 dzień, potem 3-5 razy dziennie

Wirusowe - Wirolex w maści, bezpieczniej dać też antybiotyk, ponieważ rzadko jest to tylko zapalenie wirusowe

Często przechodzi w wirusowe zapalenie rogówki, dlatego podawać sterydy

Wirusowe zapalenie spojówki w kształcie gałązki.

Alergiczne

- częste u dzieci, często po długotrwałym noszeniu soczewek kontaktowych

- grudki

- krople sterydowe

Skrzydlik - tam gdzie duże zapylenie

Przewlekłe zapalenie brzegu powiek - najczęstsza przyczyna: niewyrównana wada refrakcji!

c.d.n.

Wykład 2

Wykład 3

URAZY NARZĄDU WZROKU

- Mechaniczne

a) tępe

b) przenikające

c) złamania struktur kostnych oczodołu

d) ciała obce

zewnątrzgałkowe, wewnątrzgałkowe, wewnątrzoczodołowe

- Oparzenia

a) chemiczne - najgorsze

kwasy - martwica skrzepowa

zasady - najgorsze, martwica rozpływna

substancje łzawiące, drażniące

b)termiczne

c) promieniowanie

d) energia elektryczna

Oparzenia - postępowanie na miejscu wypadku

- wypłukać gałkę oczną ze środka żrącego

- bez opatrunku ! do okulisty

Keratoplastyka po oparzeniu zasadą rokuje źle- uszkodzenie często i rogówki i twardówki, niebezpieczne uszkodzenie rąbka (uszkodzenie komórek macierzystych) . Nacięcie na granicy twardówki i rogówki z drugiego zdrowego oka lub od rodziny. Jednorazowo 180 stopni na obwodzie lub 2 paski po 180 (360). Najwięcej komórek macierzystych w górnej części gałki ocznej, godzina 12. Nie zawsze komórki te wrastają w przygotowane łoże. Jeśli przeszczep od osoby niespokrewnionej trzeba podawać dużo immunosupresji.

Najczęstsze powikłanie po wszczepieniu komórek macierzystych - jaskra (sterydy).

Pobierane ze zwłok - dużo immunosupresji.

Urazy tępe

1. Krwiaki okularowe - złamanie podstawy czaszki

2. Wylew krwi pod spojówkę

Przyczyny powstawania: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepliwości, jaskra, infekcja górnych dróg oddechowych - kaszel, kichanie

Na drugi dzień wylew znacznie się powiększa

Leczenie - Posorutin - lek w kroplach

Tydzień - 10 dni samo się wchłonie

3. Krwistek - krew w komorze przedniej - do oddziału okulistycznego

Następstwa: jaskra, odwarstwienie siatkówki,

Może być podwichnięta soczewka, szybkie mętnienie soczewki

4. Pourazowe zapalenie tęczówki

5. Oderwanie tęczówki od nasady

Ostrożne podejście do opatrunku, szycie zazwyczaj daje zmętnienie soczewki

6. Wstrząśnienie siatkówki - obrzęk Berlina

Blada siatkówka w środku plamka - czerwona wisienka

Na oddział okulistyczny

7. Pęknięcie naczyniówki i wylew podsiatkówkowy

Brak leczenia, trwałe uszkodzenie widzenia, ostrości wzroku

Urazowe uszkodzenie soczewki

- przemieszczenie soczewki (podwichnięcie i zwichnięcie)

- utrata przejrzystości - zaćma pourazowa - jeśli naruszona ciągłość torebki soczewki

- ciała obce w soczewce

- zranienie soczewki (uszkodzenie torebki)

- podwichnięcie i dyslokacje sztucznych soczewek

Przemieszczenie soczewki

Podwichnięcie zwichnięcie

Przednie (do komory przedniej) pozagałkowe tylne

Podwichnięcie soczewki - objawy subiektywne

- pogorszenie ostrości wzroku

-jednooczne widzenie

-krótkowzroczność

-niezborność

Krótkowzroczność - jednostki chorobowe, w których występuje

- cukrzyca - zmiany - wzrost glikemi, wzrost krótkowzroczności

- jaskra

-zaćma początkowa (zwłaszcza jądrowa)

Objawy kliniczne

- nieuregulowana głębokość komory przedniej,

- Irydo lub fakodoneza

-??

-??

Podwichnięcie soczewki - techniki chirurgiczne

- ECCE

-Phacoemulsificatio

-Lensektomia

- wewnątrztorebkowe usunięcie - wyjątkowo rzadko

Pierścienie dotorebkowe - Capsular Tension Ring - CTR - dla oczu z podwichniętymi soczewkami

Zwichnięcie soczewki

- do komory ciała szklistego

- do komory przedniej

- podrogówkowe

- pozagałkowe

Urazy tępe - przemieszczenie soczewki

Implantacja sztucznej soczewki wewnątrzgałkowo

- do bruzdy rzęskowej (fiksacja przez twardówkowa)

- fiksacja tęczówkowa

-przedniokomorowa IOL - powikłania: jaskra, zwyrodnienie rogówki

- ewentualnie soczewki kontaktowe (jeśli przeciwwskazana jest implantacja IOL)

Zaćma urazowa

Czynniki niemechaniczne

- energia elektryczna

- energia laserowa

- mikrofale

- promieniowanie UV

- Promieniowanie jonizujące

- promieniowanie światła widzialnego

Najczęściej uszkodzenie struktury okolicy kąta tęczówkowo - rogówkowego

- zwieracz źrenicy

- podstawa tęczówki (irydodializa)

- włókna podłużne i okrężne

Jaskra urazowa - występuje we wczesnym okresie po urazie, jak również w późnym

Jaskra urazowa wczesna

Jaskra urazowa późna:

- recesja kąta

- irydodializa

-cyklodializa

-bliznowacenie trabeculum

- rozrost komórek śródbłonka - błona zarogówkowa

Jaskra hemolityczna

- wzrost IOP kilka dni lub tygodni po krwotoku

- wypelnione hemoglobiną makrofagi blokują

Jaskra fakomorficzna

- obrzęk soczewki po urazie - jaskra z zamkniętym kątem

Jaskra fakoanafilaktyczna - leczenie

-usunięcie soczewki

Przyczyny hipotonii (przyspiesza rozwój zaćmy, zmiany zwyrodnieniowe w siatkówce, odwarstwienie siatkówki) w oku po urazie

- obniżenie produkcji cieczy wodnistej

Zap. Wewnątrzgałkowe

Przednie TVR??

Niedokrwienie lub uszkodzenie ciała rzęskowego

Urazy mechaniczne - erozja - krople z antybiotykiem, maść antybiotykowa

Najczęściej ciała obce umiejscawiają się pod powieką górną 2-3 mm od brzegu powiekowego - po odwróceniu powieki

Urazy mechaniczne - rana powieki

Rana prostopadła do brzegu rzęsowego

Szwy ósemkowe na brzeg powieki

Powikłanie - niedomykalność powiek

Pęknięcie gałki ocznej

-najczęściej pęka na granicy rogówki i twardówki w kwadrancie zewnętrznym górnym

Złamanie blow - out - rozprężające dna oczodołu

Pęknięcie oczodołu - po 6 tygodniach podwójne widzenie, w szczelinę po pęknięciu wchodzą tkanki miękkie, pociąganie mięśnia

Ciało obce rogówki

Ciało obce wewnątrzgałkowe

Oparzenia

Keratoproteza

Niewydolność/ ubytek komórek rąbkowych pnia

- wrodzona

- aniridia

Wrodzone keratitis

- Utrata komórek macierzystych

- neowaskularyzacja

- zmętnienie

- Wzrastanie na rogówkę nabłonka spojówki i naczyń - ubytek komórek macierzystych

Film łzowy

Całkowita ilość w worku spojówkowym - 6,5 mikrol

Ilość łez produkowana w ciągu doby - 1,5 -2 ml

Szybkość odnowy 0,6 -1,2 mikrol/min

Funkcje

Zapewnia gładką powierzchnię oka umożliwiając dobre widzenie

Utrzymuje „spokojną” powierzchnię oka

Bakteriostatycznie

Warstwy

1. Nabłonek

2. Warstwa mucynowa

3. Warstwa wodna

4. Warstwa olejowa (tłuszczowa)

Zespół suchego oka - głównie kobiety po 45 r.z.

Zaburzenia filmu łzowego

Miejscowe znieczulenie powierzchni oka zmniejsza produkcję łez o 66%(60 - 75%) oraz częstotliwość mrugania o 30%

Znieczulenie błony śluzowej nosa zmniejsza wydzielanie łez o 34% (po tej samej stronie)

Visine - nie dobry lek, kurczy naczynia, zmniejsza ukrwienie, zmniejsza kom. macierzyste

Zaburzenia jednego składnika filmu łzowego zaburzają jego funkcje i doprowadzają do stanu zapalnego rogówki i spojówki

Leczenie; krople nawilżające + przeciwzapalne

Diagnostyka - suche oko to połączenie niestabilności

Badanie w lampie szczelinowej

Test Schrimera I, II - paski bibuły w załamki spojówkowe i patrzymy po jakim czasie zrobią się wilgotne

Długość zwilżonego odcinka

>15 mm prawidłowy

10-15 początkowy deficyt łez

5-10 zaawansowany deficyt łez

< 5 mm nasilony deficyt łez

Barwienie fluoresceiną

Czas przerwania filmu łzowego (BUT)

Barwienie różem bengalskim

Terapia suchego oka

Eliminacja czynników szkodliwych

Zamknięcie punktów łzowych - rozpuszczające się korki

Substytuty łez

Estry celulozy (Artelac, Isopto Tears, Tears Naturale)

Preparaty poliwynylowe (Lacrimal)

Hialuroniany (Hylo - comod, Hyaback, Bolan, Vismed)

Karbomery (Oftagel)

Inne (systane - żel na powierzchnię oka, żele Vidisic, Cornerege)

Preparaty przeciwzapalne

Cyklosporyna - A Restatis

Kortykosteroidy

Tetracykliny

Surowica autologiczna

Choroby narządu łzowego i dróg łzowych

-niedrożność punktu łzowego

- niedrożność kanalików łzowych

- niedrożność przewodu nosowo-łzowego - ujście pod dolną małżowiną nosową

Niedrożność dróg łzowych

Sondowanie przez górny punkt łzowy (przez dolny powoduje odwinięcie punktu łzowego - powoduje łzawienie)

Wrodzona torbiel woreczka łzowego

Zapalenie tkanek miękkich u dzieci - najbardziej niebezpieczne u dzieci - powikłania zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie zatoki jamistej.

---