FARMAKOTERAPIA W OKULISTYCE
Bariery
krew - siatkówka
wewnętrzna: naczynia siatkówki - siatkówka
zewnętrzna: naczynia siatkówki - błona Brucha - nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE)
krew - ciało szkliste
krew - ciecz wodnista
rogówkowo - komorowa
Formy leków
Iniekcje
podspojówkowe
doszklistkowe
pod torebkę Tennona (okołogałkowe)
Podanie miejscowe - leki osiągają stężenie terapeutyczne do poziomu ciała rzęskowego (wyższe niż przy podaniu oglnym).
Krople
łatwe stosowanie, mała inwazyjność, dobra tolerancja
konieczne częste aplikacje, niska biodostępność, krótkie działanie, mała skuteczność
Maści, hydrożele
rzadsze aplikacje
zaburzenia widzenia (rzadko w przypadku hydrożeli)
Leki miejscowe
najlepsze opakowania 1-dawkowe (wielodawkowe - mogą być stosowane maksymalnie przez 4 tygodnie ambulatoryjnie, 1 tydzień w szpitalu lub jednorazowo, np. w czasie operacji)
izotoniczne, obojętne pH
bez konserwantów
Drogi absorpcji leków miejscowych
rogówkowa → bariera rogówkowo-komorowa ma potrójną strukturę typu tłuszcz-woda-tłuszcz - najlepiej wchłaniają się związki o budowie amfipatycznej; niektóre leki wiążą się z melaniną (chlorochina → makulopatia „oko byka”)
spojówkowo-twardówkowa
nosowo-łzowa → pominięcie metabolizmu w wątrobie, działanie systemowe
Podawanie
zwykle 1 kropla (40-70 μl)
przerwy > 5 min
unikanie działania ogólnoustrojowego (np. β-blokerów)
zamknąć oczy po zakropleniu
ucisnąć kanalik łzowy
podać lek bezpośrednio na rogówkę
Metabolizm
esterazy - proleki o znacznym wchłanianiu przez rogówkę, np. latanoprost (PGF2α)
oksydoreduktazy
enzymy lizosomalne
Dodatki
chlorek benzalkonium - konserwant
punktowe ubytki rogówki
toksyczne wrzodziejące ubytki rogówki
tiomersal - środek odkażający
nadwrażliwość
Zakażenia bakteryjne
antybiotyki
aminoglikozydy (neomycyna, gentamycyna, tobramycyna, amikacyna)
tetracykliny
chloramfenikol - rzadko
makrolidy
polimyksyna B
bacytracyna
fluorochinolony
sulfonamidy (sulfacetamid, sulfadikramid)
preparaty złożone
antybiotyki (aminoglikozydy, tetracykliny, chloramfenikol)
sulfonamidy
tetryzolina (lub inne sympatykomimetyki)
Antybiotyki
profilaktyka około- i pooperacyjna
leczenie wg antybiogramu
podanie apikalne lub w iniekcji
gentamycyna, tobramycyna, fluorochinolony i wankomycyna - dobrze tolerowane
aminoglikozydy + erytromycyna → I rzut
cefalosporyny - w ciężkim stanie
Sulfacetamid
S. pneumoniae, Haemophilus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, S. aureus
nie działa na: Neisseria i Staphylococcus (większość), P. aeruginosa, Serratia marcescens
osiąga stężenie > MIC
działa 0,5-2 h
słabo wchłania się do krwi
Zakażenia wirusowe → nie działają na adenowirusy!
acyklowir, famcyklowir, gancyklowir
denotiwir
idoksyurydyna
triflurydyna
widarabina
foskarnet
Zakażenia grzybicze
natamycyna
klotrimazol
mikonazol (może być też podawany doszklistkowo)
amfoterycyna B (j.w.)
Leki odkażające
jodopowidon 5% (na spojówkę; 10% na skórę)
błękit metylenowy
ZnSO4 (+ nafazolina + kwas borny)
związki srebra
Leczenie miejscowe prowadzimy 2-3 dni po ustąpieniu objawów.
Zapalenie spojówek, rogówki → wystarczy leczenie miejscowe.
Endophtalmitis, zapalenie woreczka łzowego → konieczne leczenie ogólne.
Leki układu współczulnego
α1 → rozszerzenie źrenicy, skurcz naczyń, ↑ ciśnienia śródgałkowego (TO)
α2 → ↓ produkcji cieczy wodnistej, ↓ TO
β1,2 → ↑ TO
Sympatykomimetyki
adrenalina (i dipiwefryna)
I faza → skurcz naczyń → ↓ produkcji cieczy wodnistej
II faza → ↑ produkcji i odpływu cieczy wodnistej
noradrenalina
fenylefryna
brimonidyna
(apra)klonidyna
Nieselektywne adrenomimetyki
rozszerzenie źrenicy bez porażenia akomodacji
rozrywanie zrostów
NIE w jaskrze z wąskim kątem
α2-mimetyki → zapobiegają ↑ TO po zabiegach laserowych w przednim odcinku oka
β-adrenolityki
↓ TO (gdy jest prawidłowe lub podwyższone) poprzez ↓ produkcji cieczy wodnistej (o ok. 50%)
timolol, karteolol, metipranolol, lewibunolol
betaksolol - mało skuteczny
wskazane w jaskrze
Parasympatykomimetyki
miotyki (zwężają źrenicę)
rozszerzenie żył → ↑ odpływ cieczy wodnistej
↓ TO, skurcz mięśnia rzęskowego
pilokarpina, karbachol
wskazania: jaskra z wąskim kątem
p/wskazania: zapalenie błony naczyniowej, zwyrodnienie siatkówki (grozi odwarstwieniem)
DN: zniesienie akomodacji, przyspieszenie rozwoju zaćmy, ryzyko odwarstwienia siatkówki
Parasympatykolityki
mydriatyki (M; rozszerzają źrenicę), cykloplegiki (C; porażają akomodację)
atropina (M: 30 min, C: 2 h do wielu dni)
homatropina (działa słabiej od atropiny)
skopolamina (M: 30 min-5 dni, C: 1-30 h)
tropikamid (M: 10-15 min, C: 20 min-4h)
cyklopentolat (C: 30 min-kilkanaście h)
wskazania
diagnostyka
przed zabiegami chirurgicznymi
zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego
owrzodzenie rogówki
p/wskazania
jaskra z wąskim kątem
dzieci < 1 rż.
Leki p/jaskrowe
α2-mimetyki i β-blokery
parasympatykomimetyki
inhibitory anhydrazy węglanowej: acetazolamid, dorzolamid, metazolamid, topiramat, diklofenak
analogi prostaglandyn - leki z wyboru w jaskrze z otwartym kątem
↑ odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową
podawane 1x na dobę, skuteczne, dobrze tolerowane
preparaty: latanoprost, travoprost, bimatoprost, unoproston, tafluprost (nie zawiera chlorku benzalkonium
DN: ↑ pigmentacji tęczówki, podrażnienie
nie łączyć z ...
leki osmotyczne - w napadzie
preparaty złożone
inhibitory AW + BB
BB + pilokarpina
BB + analog prostaglandyn
Steroidy miejscowo
betametazon, deksametazon, fludrokortyzon, fluorometolon, hydrokortyzon, prednizon, metylprednizon, triamcinolon
wskazania
ostre i przewlekłe procesy zapalne oka i różnych jego elementów
alergia, półpasiec, zapalenie nerwu wzrokowego
CRVO i BRVO (central/branch retinal vein occlusion)
p/wskazania
zakażenia
jaskra
nadwrażliwość
brak diagnozy
DN
szerzenie zakażenia
zaćma, jaskra
pieczenie, światłowstręt
NLPZ
flurbiprofen, diklofenak, indometacyna
wskazania
przed i po operacji
w zapaleniu struktur powiek
po urazie fotoelektrycznym rogówki
↓ torbielowatego obrzęku plamki
po operacji zaćmy
Leki p/alergiczne
leki p/histaminowe
często razem z α-mimetykami
zapalenie spojówek
emedastyna, lewokobastyna, antazolina
kromoglikan, nedokromil, lodoksamid
nie blokują reakcji Ag-Ab
działanie po 4 tygodniach
DN: podrażnienie, przekrwienie spojówek
Leki metaboliczne
dexpantenol (pochodna witaminy B5), solcoseryl → pomocniczo w zespole suchego oka, owrzodzeniach rogówki
fakolizyna → wiąże grupy sulfhydrylowe, aktywuje enzymy proteolityczne → zapobiega zaćmie (słabo/wcale?)
pirenoksyna → ↓ ROS chinonowych → j.w.
Sztuczne łzy
alkohol poliwinylowy
hypromeloza
Leki miejscowo znieczulające
przy pomiarach tonometrycznych, usuwaniu soczewki, szyciu ran
iniekcje: bupiwakaina, lidokaina, tetrakaina, oksybuprokaina
proksymetakaina - krople
↓ toksyczność: stosowanie na nabłonek, zwężenie tętniczek
AMD (Age-related Macular Degeneration)
20 000 przypadków/rok
postać sucha - u ok. 80%, lepiej rokuje; tworzą się wtręty pod siatkówką, tzw. druzy
postać mokra = naczyniowa = neowaskularna - gorzej rokuje; mechanizm: niedokrwiona siatkówka → angiogeneza → zatory → dalsze uszkodzenia
leczenie
werteporfina + terapia fotodynamiczna (PDT) - mieszanina pochodnych benzoporfiryny jest podawana i.v. → gromadzi się w naczyniach siatkówki → naświetlanie światłem o λ=689 nm przez 83 s → uszkodzenie naczyń (ROS), zakrzepy; DN - uczulenie na światło przez 48 h
pegylowane oligonukleotydy*: pegaptanib (wiąże i unieczynnia VEGF) - iniekcje doszklistkowe
p/ciała monoklonalne anty-VEGF*: ranibizumab, bewacizumab (off-label)
inne: skwalamina* (związek o budowie sterolowej uzyskiwany z wątroby niektórych gatunków rekinów) → hamuje angiogenezę
GKS: octan anekortawu (pochodna steroidowa, mała aktywność hormonalna), triamcinolon
* - powikłania krwotoczne i niedokrwienne
CRVO i BRVO (Central/Branch Retinal Vein Occlusion)
7000 zachorowań rocznie
bezbolesne, nagłe pogorszenie/utrata wzroku → może być trwałe lub prowadzić do jaskry (bolesna)
leczenie
steroidy: triamcinolon, deksametazon (implanty)
ranibizumab, pegaptanib
acetazolamid
leki p/płytkowe, p/zakrzepowe i trombolityczne są p/wskazane (↑ ryzyka krwawienia do siatkówki)
fotokoagulacja (?)
4