CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA. CHOROBA REFLUKSOWA. LEKI PROKINETYCZNE
LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ
INHIBITORY ATP-azy H+/K+
ANTAGONIŚCI RECEPTORA H2
LEKI NEUTRALIZUJĄCE
CHOLINOLITYKI
ANALOGI PROSTAGLANDYN
LEKI OSŁANIAJĄCE
AD. 1
preparaty: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol
proleki aktywowane w niskim pH, nieodwracalne inhibitory ATP-azy, z którą wiążą się w obecności HCl
krótki T1/2 (6-9 h), ale długi czas działania (13-48 h, lansoprazol < omeprazol < pantoprazol)
hamują wydzielanie HCl niezależnie od czynnika pobudzającego
nie wpływają na wydzielanie pepsyny i opróżnianie żołądka
skuteczność: 90-100%, dla uzyskania wymaganego stopnia hamowania (ok. 70%) konieczne stosowanie przez 2-5 dni
preparaty są niemal równoważne (niewielkie różnice w farmakokinetyce)
podawane w postaciach wchłanianych z jelita lub pozajelitowo, przed lub w czasie posiłku, 1-3/dobę (wg niektórych schematów zaleca się dawkowanie co 2-gi dzień), przez kilka tygodni
metabolizowane przez P450: CYP3A4 i CYP2C19 (ten ostatni → wolniejszy metabolizm u Azjatów i Afroamerykanów)
metabolity wydalane z moczem i kałem
stosowane w: chorobie wrzodowej, refluksowej, hipersekrecji, przy nadużywaniu NLPZ-ów, przy eradykacji H. pylori
działania niepożądane: dyskomfort w jamie brzusznej, nudności, wymioty, zaparcie, wzdęcia, wysypki, bóle i zawroty głowy, bóle stawów, miopatie, niewielki spadek wchłaniania wit. B12, interakcje przez P450 (zwłaszcza omeprazol)
u ludzi nie potwierdzono wpływu hipergastrynemii na wzrost ryzyka nowotworu żołądka przy przewlekłym stosowaniu
AD. 2
hamują wydzielanie stymulowane przez histaminę, częściowo gastrynę i ACh; najsilniej - wydzielanie podstawowe
dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego, max stężenie 1-3 h po podaniu, słabe wiązanie z białkami, T1/2 = 1-4 h, metabolizm w wątrobie w 10-50% (tylko cimetydyna hamuje P450), metabolity i postać aktywna wydalane z moczem
nie wpływają na opróżnianie żołądka, napięcie zwieracza wpustu ani wydzielanie trzustkowe
skuteczność: 80-90%, dawkowane zwykle 1-2/dobę
wygojona nisza wrzodowa jest bardziej wrażliwa na działanie HCl → nie stosować długotrwale (wystarczy 4-6 tyg.)
przenikają przez łożysko
mogą maskować objawy choroby nowotworowej (wykluczyć przed leczeniem!)
czasem powodują jedynie subiektywną redukcję objawów, bez wygojenia niszy wrzodowej
stosowane w: chorobie wrzodowej, refluksowej, hipersekrecji, przygotowaniu do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, układowej mastocytozie, białaczce bazofilowej z hiperhistaminemią; doraźnie w zgadze
działania niepożądane:
bóle brzucha, biegunki, zaparcia, senność, uczucie zmęczenia, bóle głowy, bóle mięśni, wysypki
działania ośrodkowe (zwłaszcza u ludzi starszych lub przy niewydolności wątroby/nerek): zaburzenia świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, majaczenie, śpiączka
działanie androgenne → hiperprolaktynemia, ginekomastia, zaburzenia spermatogenezy, niepłodność
uszkodzenia narządowe → zapalenie trzustki, wątroby, uszkodzenia nerek
hamowanie CYP: 3A4, 2C19, 2D6 (tylko cimetydyna)
rzadko zahamowanie hemopoezy
inne: ranitydyna, famotydyna, roksatydyna, nizatydyna
brak działań ośrodkowych
mniejsze działanie androgenne
AD. 3
działają miejscowo (najszybciej koloidy), utrzymują się w żołądku 40-60 minut
powodują wtórną hipersekrecję HCl (CaCO3) i gastryny (MgCl2, CaCl2, AlCl3)
mogą utrudniać wchłanianie leków cholinolitycznych, soli Fe, tetracyklin itp.
przy znacznej alkalizacji mogą sprzyjać zakażeniom żołądka i dróg moczowych
nie działają na wrzody powstałe w wyniku przyjmowania NLPZ-ów
podawane 3-4 razy dziennie (przed posiłkiem, 2 h po posiłku, przed snem)
stosowane głownie w samoleczeniu, w celu doraźnego zlikwidowania dolegliwości, skuteczność 80-90%
Związki glinu
działa miejscowo, neutralizuje max do pH = 3,5, w jelicie wytrąca się Al(OH)CO3, AlPO4
działają ściągająco i zapierająco, podawane długotrwale mogą zmniejszać wchłanianie fosforu (oprócz AlPO4)
algeldrat (Al2O3 + Al(OH)3 + Al(OH)CO3) - słaba trwałość preparatu, absorbuje wiele leków upośledzając ich wchłanianie
dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy (NaHCO3 + Al(OH)3) - działa szybko i długotrwale, częściowo ogólnoustrojowo
Związki magnezu
neutralizują silniej niż związki Al, w jelicie wytrąca się głównie MgCO3
działanie praktycznie miejscowe, choć Mg wchłania się lepiej od Al (niewydolność nerek → możliwa hipermagnezemia)
rozpuszczalne sole powstające w jelicie (MgSO4) → działanie przeczyszczające
MgO, Mg(OH)2 → podobne działanie; MgCO3 → wydzielanie CO2, uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijanie
trójkrzemian → powolne działanie, max pH = 2,7, upośledzenie wchłaniania, złogi krzemianowe w drogach moczowych
CaCO3 → stosowany rzadko - działanie zapierające, w niewydolności nerek możliwa hiperkalcemia.
NaHCO3 → powoduje alkalizację moczu.
Kompleksy Al-Mg → magaldrat (zasadowy glinian magnezu) - reaguje z HCl w dwóch etapach, mało działań niepożądanych.
AD. 4
pirenzepina, telenzepina - selektywne blokery receptorów M1 i M3
powinowactwo: receptory w OUN i zwojach współczulnych > receptory w gruczołach ślinowych > receptory w sercu, pęcherzu, jelitach
obecnie praktycznie bez znaczenia
dobra skuteczność (60-80% w ciągu 4 tygodni)
stosowane w chorobie wrzodowej, nieżytach i nawracających krwawieniach z żołądka i dwunastnicy, ostrym wrzodzie stresowym, zespole Zollingera-Ellisona
objawy niepożądane (zwłaszcza u osób starszych): zaburzenia świadomości, widzenia, bóle głowy, kołatanie serca, suchość śluzówek, zaparcia, biegunki, rzadko wysypki, zaburzenia oddawania moczu o nadmierne łaknienie
AD. 5
mizoprostol (PGE1), enprostil (PGE2)
powodują wzrost przepływu śluzówkowego, produkcję śluzu i wodorowęglanów, hamowanie wydzielania HCl
dobra skuteczność, zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy (60-80% wygojeń po 4 tygodniach), ale rzadko stosowane
konieczność stosowania 4 razy/dobę
działania niepożądane (ok. 10%): biegunka, nudności, bóle głowy, brzucha, wymioty, krwawienia, poronienia
używany w profilaktyce wrzodów w przebiegu leczenia chorób reumatycznych NLPZ-ami
AD. 6
Nieselektywnie osłaniające - siemię lniane, kaolin, agar, żelatyna (?) itp.
Selektywnie osłaniające - działanie miejscowe, brak lub małe wchłanianie, podawane na czczo 4 razy/dobę przez min 4 tyg.
sole Bi - niestosowane w monoterapii, skuteczne w eradykacji H. pylori jako część schematu 4-lekowego, zmniejszają oporność tej bakterii na metronidazol
cytrynian K/Bi - tworzą się nierozpuszczalne kompleksy Bi-białko osłaniające błonę śluzową; skuteczność - ok. 80-90% po 4 tygodniach terapii, dobre zapobieganie nawrotom; działania niepożądane: czarne zabarwienie języka i dziąseł, smoliste stolce, uczucie pełności, dyskomfort w nadbrzuszu; bardzo rzadko encefalopatia i objawy zatrucia Bi w niewydolności nerek; terapia: podawany 4 razy/dobę (3x 30 min przed posiłkiem i 2 h po ostatnim), zakaz picia płynów 30 min po przyjęciu leku, a w czasie całej terapii - zakaz przyjmowania leków neutralizujących i picia mleka
sukralfat (zasadowa sól glinowa ośmiosiarczanu sacharozy) - praktycznie nie działa neutralizująco, zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy żółciowe, wchłaniany w minimalnych ilościach; leczenie trwa 4-8 tygodni, dawkowany 4 razy/dobę, wyleczona nisza wrzodowa jest dość odporna na HCl; działania niepożądane (3%): zaparcia, nudności, suchość w jamie ustnej, osłabienie działania doustnych antykoagulantów
Schematy eradykacji H. pylori
3-lekowy - stosowany zwykle 7 dni (ostatnio zaleca się 10 lub 14):
inhibitor ATP-azy H+/K+
klarytromycyna (oporność bakterii na ten antybiotyk jest klinicznie istotniejsza niż na metronidazol, w pewnym stopniu przełamują ją sole Bi)
amoksycylina/metronidazol
4-lekowy - stosowany zwykle 10 lub 14 dni:
inhibitor ATP-azy H+/K+
sole Bi
metronidazol
tetracyklina
Wskazania do eradykacji:
potwierdzenie zakażenia H. pylori → na żądanie pacjenta
choroba wrzodowa żołądka
chłoniak MALT żołądka
zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka
stan po resekcji żołądka z powodu raka
pokrewieństwo I stopnia z chorym na raka żołądka
niestrawność czynnościowa
choroba refluksowa
stosowanie NLPZ-ów u osób zakażonych H. pylori
Eradykacja niezalecana: brak objawów, powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka
LEKI POBUDZAJĄCE WYDZIELANIE SOKU ŻOŁĄDKOWEGO
HCl lub leki go uwalniające: chlorowodorki kwasu glutaminowego, betainy itp. - mała skuteczność
gorycze: ziele tysiącznika (Herba Centauri), kłącze goryczki (Radix Gentianae), liście bobrka trójlistnego (Folium Trifolii fibrini), kłącze tataraku (Rhizoma Calami) itp. - umiarkowana skuteczność, raczej poprawiają łaknienie (stomachica)
substancje aromatyczne w przyprawach (goździki, pieprz, papryka, kminek, chrzan, gorczyca itp.)
histamina, pentagastryna - w badaniach czynnościowych
kofeina
alkohol etylowy w stężeniach < 5%