LEKI PRZECIWPRĄTKOWE

Gruźlica

• choroba zakaźna wywołana przez prątki kwasooporne Mycobacterium tuberculosis

• klinicznie wyróżnia się

• gruźlicę płuc (około 90% nowych zachorowań)

• gruźlicę pozapłucną

• postaci lekkie np. gruźlica węzłów chłonnych

• ciężkie np. gruźlicze zapalenie opon m-r

• ogromny ogólnoświatowy problem zdrowotny - mimo nowoczesnego i skutecznego leczenia pozostaje jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności

• WHO - na świecie 30% ludzi jest zakażonych prątkiem, w 2008 roku na gruźlicę zachorowało 9,4 mln; Polska: zakażonych jest >20% Polaków (corocznie zakaża się kolejnych 100 tysięcy, rejestruje się też ok. 10 tysięcy nowych zachorowań)

• w ostatnich latach problem nasilił się ze względu na pandemię zakażeń wirusem HIV oraz częstsze występowanie gruźlicy opornej na leki

Regulacje prawne

W Polsce obowiązuje ustawa O chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 r. Określa ona zasady i tryb postępowania w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi. Według tej ustawy osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowej hospitalizacji (art. 28, ustęp 1). Obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu podlegają osoby chore na gruźlicę płuc (art. 31, ustęp 1).

Narodowy program zwalczania gruźlicy (NPZG) wyznacza cele i metody zwalczania gruźlicy; podstawę prawną do jego realizacji stanowią odpowiednie ustawy i rozporządzenia określające zasady i tryb postępowania w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi

Podstawowe cele narodowego programu zwalczania gruźlicy to:

• zmniejszenie zapadalności na gruźlicę

• zmniejszenie przenoszenia choroby

• zapobieganie rozwojowi lekooporności

Nadrzędnym celem NPZG jest zapewnienie i utrzymanie wysokiego poziomu wykrywalności gruźlicy oraz wyleczenie co najmniej 85% nowo wykrytych chorych z obecnością prątków w plwocinie. Działania NPZG zmierzają do szybkiego przywrócenia chorego do uczestniczenia w życiu zawodowym i rodzinnym. Program zwalczania gruźlicy jest opracowany na poziomie rządowym, a zadania i obowiązek jego realizacji odbywa się na poziomie krajowym, wojewódzkim i powiatowym. Dokładna rejestracja chorych usprawnia prowadzenie poszczególnych przypadków gruźlicy, a tym samym poprawia wyniki leczenia.

Szczególnie ważne są:

• szybka i obowiązkowa rejestracja każdego przypadku gruźlicy

• badanie osób o wysokim ryzyku zakażenia i zachorowania na gruźlicę

• ochrona zdrowia społeczności przez izolację i leczenie chorych

• leczenie chorych nieubezpieczonych i tych, których nie stać na pokrycie kosztów leczenia

Leczenie gruźlicy

• skojarzone - podaje się kilka leków, na które prątki są wrażliwe, w tym przynajmniej 1 o działaniu bakteriobójczym

• systematyczne i dostatecznie długie (6-9 mscy) - intensywne leczenie wstępne (faza bójcza), potem podtrzymujące (faza wyjaławiająca)

• regularne - wg określonego dawkowania i w określonym rytmie (1 dawka dobowa przed posiłkiem)

• nadzorowane - wprowadzenie propagowanej przez WHO strategii krótkich kursów leczenia pod bezpośrednim nadzorem (DOTS - Directly Observed Treatment Short-course), gdy każda dawka leku musi być przyjęta w obecności fachowego pracownika ochrony zdrowia, spowodowało poprawę wyników leczenia i umożliwiło zapobieganie nabytej oporności prątków na leki

• wcześnie wykryta gruźlica może być wyleczona u blisko 100% chorych

• wytyczne leczenia gruźlicy (WHO): http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf (Treatment of Tuberculosis: guidelines for national programmes))

Wskazania do rozpoczęcia leczenia p/prątkowego

• wykrycie prątków gruźlicy w plwocinie lub innym materiale pobranym od chorego, niezależnie od charakteru zmian radiologicznych

• u chorych z wysokim prawdopodobieństwem czynnej gruźlicy - ujemny wynik bezpośredniego badania plwociny przy obecności zmian sugerujących etiologię swoistą

Działanie leków p/prątkowych

• leki bakteriobójcze: izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, streptomycyna, fluorochinolony, kapreomycyna

• leki bakteriostatyczne: etambutol, kwas paraaminosalicylowy, cykloseryna

• leki wyjaławiające (eliminacja prątków uśpionych, z zahamowanym metabolizmem): ryfampicyna, pyrazynamid

• leki o wczesnym działaniu bakteriobójczym (szybkie odprątkowanie i eliminacja prątków w plwocinie): izoniazyd

Leki p/prątkowe I rzutu

Ryfampicyna - RMP, R

• najważniejszy lek I rzutu, ziała na wszystkie populacje prątków

• półsyntetyczny antybiotyk (Streptomyces meditarranei) o szerokim zakresie działania (S. aureus, Neisseria, Legionella, M. leprae), hamujący syntezę RNA (podjednostka β polimerazy RNA)

• dobrze wchłania się z pp, gorzej po posiłku (powinna być podawana na czczo)

• przenika dobrze do tkanek, przez łożysko (bezpieczna dla płodu) i do mleka, słabo do CSF (lepiej w zapaleniu)

• metabolizowana w wątrobie, aktywuje P450

• wydala się prawie całkowicie przez pp, część z moczem

• powoduje zabarwienie na czerwono moczu, potu, łez

• wykazuje synergizm z aminoglikozydami

• p/wskazania: niewydolność wątroby lub nerek, nadwrażliwość, porfiria, alkoholizm

• DN:

• hepatotoksyczność, zaburzenia z pp

• nadwrażliwość (reakcje skórne, z. grypopodobny, bóle kostno-mięśniowe, anemia hemolityczna, trombocytopenia)

• immunosupresja

• niewydolność nerek i nadnerczy

Izoniazyd - INH, H

• prolek aktywowany przez katalazę bakteryjną, aktywny analog NADH blokuje syntezę kwasów mykolowych w ścianie komórkowej (hamuje aminotransferazy, dekarboksylazy)

• działa na wszystkie populacje prątków, ale szczególnie silnie na mnożące się bakterie

• dobrze wchłania się z pp, w ciężkim stanie może być podany parenteralnie, przechodzi do CSF i przez łożysko

• unieczynniany w wątrobie (acetylacja) w zakresie zmiennym osobniczo (interakcje!!!)

• wydalany z moczem w postaci nieaktywnych metabolitów

• DN:

• hepatotoksyczność (nasilona przez jednoczesne stosowanie ryfampicyny, leków p/padaczkowych, halotanu)

• zaburzenia afektywne (zahamowanie MAO)

• nadwrażliwość skórna, zespół SLE

• obniżony próg drgawkowy (↓ GABA), zapalenie nerwów obwodowych - ważne u alkoholików i osób z padaczką, zalecana suplementacja pirydoksyną (10mg/d)

Pirazynamid - PZA, Z

• prolek aktywowany w wątrobie do kwasu pirazynowego, który powoduje obniżenie pH cytoplazmy, zaburzenia funkcji błony komórkowej oraz metabolizmu NAD

• działa wewnątrzkomórkowo (prątki znajdujące się w makrofagach); w środowisku kwaśnym (fagosomy makrofagów, ogniska martwicy i zapalenia) bakteriobójczo, w obojętnym - bakteriostatycznie

• dobrze wchłania się z pp, niezależnie od posiłku

• łatwo przenika do tkanek, w CSF osiąga stężenie takie jak we krwi

• metabolizowany w wątrobie do aktywnej postaci, wydalany przez nerki w formie metabolitów

• p/wskazania: niewydolność wątroby, dna moczanowa, nadwrażliwość, porfiria, alkoholizm

• DN: hepatotoksyczność, hiperurykemia (hamowana przez R), gorączka, wysypka, nadwrażliwość na światło, anemia hemolityczna, zaburzenia z pp

• interakcje:

• Z + leki przeciw dnie moczanowej (probenecid, allopurynol) → hiperurykemia, hepatotoksyczność

• ↓ stężenia cyklosporyny → zaburzenia działania immunosupresyjnego

• AZT → ↓ stężenia Z

• lewofloksazyna → nasilenie DN pirazynamidu

Etambutol - EMB, E

• syntetyczny lek bakteriostatyczny, chętnie kojarzony z innymi lekami w celu zapobieżenia powstania oporności

• hamuje przechodzenie kwasów mykolowych do ściany komórkowej

• dobrze wchłania się z pp, w płucach osiąga większe stężenie niż w surowicy, ale słabo penetruje do CSF

• dobrze przenika do mleka, nie przechodzi przez łożysko

• wydalany przez nerki w postaci niezmienionej (konieczność zmiany dawek w niewydolności nerek)

• p/wskazania: nadwrażliwość, zapalenie nerwu wzrokowego, zaburzenia widzenia, ciężka niewydolność nerek

• DN:

• zapalenie nerwu wzrokowego (ryzyko proporcjonalne do dawki), należy natychmiast wycofać EMB po stwierdzeniu zaburzeń widzenia (daltonizm, ograniczenie pola widzenia)

• zmiany w obrazie krwi; bóle głowy

• skórne reakcje alergiczne, napady dny moczanowej

• brak apetytu, nudności, wymioty, spadek masy ciała

Streptomycyna - SM, S

• aminoglikozyd, działa bakteriobójczo w stosunku do bakterii zewnątrzkomórkowych i szybko się mnożących

• jedyny lek podawany parenteralnie

• dobrze penetruje do tkanek i przez łożysko, w CSF stężenie o połowę niższe niż we krwi. słabo przenika do mleka

• wydalany przez nerki w postaci niezmienionej, prawie w całości (kumulacja w niewydolności nerek)

• DN: ototoksyczność, nefrotoksyczność (nie należy przekraczać dawki 120g SM na całą kurację), nadwrażliwość, zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

WAŻNE

• HRZ → kontrola enzymów wątrobowych na wstępie leczenia i po 2, 4, 6, 8 tygodniach

• E → systematyczna kontrola okulistyczna

• S → audiometria, ocena wydolności nerek

• H u osób z padaczką i alkoholików → kontrola neurologiczna, suplementacja pirydoksyny

• Z → kontrola urykemii

Leki p/prątkowe II rzutu

• stosowane jedynie w gruźlicy opornej na leki p/prątkowe I rzutu (MDR-TB)

• leki słabsze, zwykle tylko o działaniu bakteriostatycznym

• więcej działań niepożądanych

Grupa 1 - doustne; najsilniejsze i najlepiej tolerowane. Powinny być podawane, z wyjątkiem sytuacji gdy ich stosowanie w leczeniu I rzutu okazało się nieskuteczne

• pirazynamid (Z)

• etambutol (E)

• rifabutyna (Rfb) - podobna do R (często krzyżowa oporność), ale lepiej penetruje do tkanek, słabiej indukuje enzymy wątrobowe, słabiej wchodzi w interakcje z NNRTI i PI (używana u pacjentów z HIV). DN jak w przypadku R: zaburzenia hematologiczne i z pp, alergie...

• rifapentyna (Rfp) - nowy antybiotyk z grupy ryfamycyn o długim T1/2

Grupa 2 - pozajelitowe; powinny być używane zawsze, gdy podejrzewa się wrażliwość na leki tej grupy

• aminoglikozydy:

• streptomycyna (S) - częsta oporność

• nowe: kanamycyna (Km), amikacyna (Am), wiomycyna (Vm) - leki z wyboru, mniej toksyczne od S i zwykle skuteczne w przypadku oporności na S

• kapreomycyna (CAP) - antybiotyk polipeptydowy o słabym działaniu bakteriobójczym, wydalany w całości przez nerki; oto- i nefrotoksyczność rzadziej niż w przypadku AG; powinna być podawana gdy stwierdza się jednoczesną oporność na S i Km lub wysoki stopień oporności na Am i/lub Km

Grupa 3 - fluorochinolony; powinny być podawane zawsze, gdy szczep prątków jest na nie wrażliwy

• lewofloksacyna (Lfx), moksyfloksacyna (Mfx), ofloksacyna (Ofx)

• z wyboru stosuje się fluorochinolony wyższych generacji; nie stosuje się ciprofloksacyny

• DN: zaburzenia z pp i OUN, nadwrażliwość

Grupa 4 - doustne bakteriostatyki

• kwas paraaminosalicylowy (PAS) - hamuje syntezę kwasu foliowego; dobrze wchłania się z pp i przenika do tkanek (do CSF w zapaleniu), metabolizowany w wątrobie, metabolity wydalane przez nerki; DN: ↑ toksyczności INH, zaburzenia z pp, zatrzymanie Na w ustroju, z. mononukleozo- lub toczniopodobny

• cykloseryna (Cs) - syntetyczny antybiotyk, hamuje wbudowywanie D-alaniny w strukturę ściany i błony komórkowej, działa też na prątki niegruźlicze (M. kansasii, M. avium); dobrze wchłania się z pp i przenika do tkanek i CSF, wydalana głównie przez nerki; DN: zaburzenia psychiczne (nie stosować u chorych na padaczkę i alkoholików)

• teryzydon (Trd)

• etionamid (Eta) - pochodna kwasu izonikotynowego, zaburza syntezę kwasów mykolowych i peptydów; działa na prątki fotochromogenne, M. tuberculosis i M. bovis; dobrze wchłania się z pp, dobrze przenika do tkanek, CSF, płodu; metabolizowany w wątrobie, metabolity wydalane przez nerki; DN: zaburzenia z pp, hepatotoksyczność

• protionamid (Pta)

W pierwszej kolejności stosuje się PAS, w razie potrzeby dodaje się Cs (rzadziej Trd), jeżeli potrzeba trzech leków dodaje się również Eto/Pto, chociaż ich kombinacja z PAS często daje zaburzenia z pp i niedoczynność tarczycy.

Grupa 5 - niejasne znaczenie w leczeniu MDR-TB; nie są zalecane przez WHO do rutynowej terapii, a jedynie do sytuacji, gdy nie można ułożyć schematu leczenia z leków grup 1-4 (np. w XDR-TB)

• klofazymina (Cfz) - hamuje replikację DNA (wiąże się z G), aktywuje fosfolipazę A2; stosowana w leczeniu trądu, działa bakteriostatyczne w stosunku do prątka gruźlicy i grupy MAI; dobrze wchłania się z pp i wydala z moczem, powodując jego czerwone zabarwienie; DN: zaburzenia z pp, przebarwienie tkanek i płynów ustrojowych

• linezolid (Lzd)

• amoksiklaw (Amx/Clv)

• tioacetazon (Thz) - podobny do INH, ale bardziej toksyczny

• imipenem/cilastatyna (Imp/Cln)

• izoniazyd w dużych dawkach (high-dose H)

• klarytromycyna (Clr), azytromycyna (Atr) - działanie p/prątkowe in vitro; stosowane w leczeniu mykobakterioz MAI

Uszkodzenie wątroby

• uszkodzenie wątroby jakiegokolwiek pochodzenia stwarza duże ryzyko pogorszenia jej czynności po włączeniu leków przeciwprątkowych - INH, RMP, PZA, Eto, Rfb, PAS - są hepatotoksyczne

• w ostrym uszkodzeniu wątroby już 3-krotny wzrost aktywności aminotransferaz jest wskazaniem do przerwania leczenia do czasu ustąpienia objawów klinicznych i poprawy poziomu parametrów laboratoryjnych

• w przypadkach bezobjawowych trzeba wstrzymać podawanie leków przy 5-krotnym wzroście aktywności transaminaz

• najbezpieczniejszym leczeniem gruźlicy u chorych z uszkodzeniem wątroby jest zastosowanie SE

• ponowne włączenie leków hepatotoksycznych jest możliwe przy spadku aktywności transaminaz do poziomu 2ggn

• w przypadku koniecznej przerwy w leczeniu terapię wydłuża się do 9 mscy; szczególnej kontroli czynności wątroby wymagają alkoholicy i osoby po przebytym WZW

Niewydolność nerek

• większość leków przeciwprątkowych jest wydalana przez nerki → ryzyko zatrucia przy NN

• INH, RMP, PZA są wydalane z żółcią lub metabolizowane w wątrobie i nie wymagają modyfikacji dawkowania przy CC>10 ml/min, przy niższych wartościach: ↓ dawki o jedną trzecią

• najbezpieczniejszym lekiem jest RMP, która jest wydalana przez wątrobę i w niewielkiej ilości przez nerki

• w NN nie należy stosować aminoglikozydów, EMB i Cs, u chorych dializowanych zaleca się podawanie leków 4-6h przed dializą (INH, EMB - usuwane przez dializę)

Multidrug-resistant TB (MDR-TB)

• oporność wielolekowa - na co najmniej INH i RMP

• rozwija się zwykle gdy leki I rzutu są stosowane niezgodnie ze standardem

• leczenie z użyciem co najmniej 5 leków 2 rzutu na podstawie badania lekowrażliwości (główne: EMB, PZA, CAP, Ofx; poboczne: PAS, Cs, Eta i inne) - trwa dłużej (powyżej 18 mscy), ma więcej działań niepożądanych

Extremely-resistant TB (XDR-TB)

• gruźlica wielolekooporna o rozszerzonej oporności - na leki I i II rzutu (prątki są oporne nie tylko na INH i RFP, ale także na chinolon i co najmniej jeden z leków podawanych pozajelitowo, czyli któryś z aminoglikozydów lub kapreomycynę)

• leczenie takich chorych jest jeszcze trudniejsze niż tych z gruźlicą o oporności MDR → ograniczone możliwości leczenia

Schematy leczenia

Sytuacja	Faza 1		Faza 2
Nowy przypadek gruźlicy płuc z (+) rozmazem lub z (-) rozmazem i rozległymi zmianami w płucach	HRZE/HRZS	2 miesiące	HR	4 miesiące
Nowy przypadek gruźlicy płuc z (-) rozmazem (oprócz chorych w stanie ciężkim	HRZE
Zlokalizowana gruźlica pozapłucna (wyjątki poniżej)
Wznowa gruźlicy płuc z dodatnim rozmazem					HRZES HRZE	2 miesiące 1 miesiąc	HRE	5 miesięcy
Niepowodzenie leczenia
Leczenie po przerwie chorego z (+) rozmazem *
Gruźlica OUN	HRZS				2 miesiące 4 miesiące	HR	10 miesięcy 8 miesięcy
Gruźlica prosówkowa	HRZE
Gruźlica kości i stawów				2 miesiące		7 miesięcy

*Jeśli z różnych przyczyn dojdzie do przerwy w podawaniu leków trwającej ponad 2 tyg. w I fazie, leczenie rozpoczyna się od początku. Krótsza przerwa dopuszcza dalsze leczenie wg schematu przez pełne 2 miesiące. Jeśli doszło do przerwy w II fazie, a chory pobrał >80% leków, nie zawsze jest konieczne kontynuowanie leczenia, zwłaszcza w przypadku, gdy BK(-). Przy zużyciu <80% dawki całkowitej leków leczenie należy kontynuować przy przerwie krótszej niż 3 miesiące. Jeśli chory zaprzestał leczenia na okres dłuższy, trzeba je rozpocząć od nowa.

Dawkowanie

Lek	H	R	Z	E	S
Dawka zalecana (mg/kg m.c./24h)	5	10	25	15	15
		10	15	35	20	x
	Zakres	4-6	8-12	20-30	15-20	12-18
		10-15	10-20	30-40	15-25	x
	Dawka max (mg/24h)	300	600	-	-	1000
										x

Zaleca się, aby w miarę możliwości pacjenci po raz pierwszy leczeni tuberkulostatycznie przyjmowali leki codziennie przez cały okres trwania terapii.

Pacjenci leczeni tuberkulostatycznie po raz pierwszy mogą otrzymywać leki codziennie w fazie intensywnej, a w fazie podtrzymującej trzy razy w tygodniu, pod warunkiem bezpośredniego monitorowania przyjęcia każdej dawki.

Podawanie leków tuberkulostatycznych trzy razy w tygodniu przez cały czas trwania leczenia jest alternatywnym sposobem terapii i może być stosowane pod warunkiem bezpośredniego monitorowania przyjęcia każdej dawki i braku koinfekcji HIV (nie dotyczy krajów o dużej prewalencji HIV).

Schematy terapii u pacjentów uprzednio leczonych - zależnie od dostępności testu lekowrażliwości (DST)

Dostępność DST dla uprzednio leczonych pacjentów	Ryzyko MDR-TB u pacjenta
		Wysokie	Średnie/niskie
Szybkie techniki molekularne	Dostępność wyniku w przeciągu 1-2 dni potwierdza lub wyklucza MDR decydując o wyborze schematu leczenia
Metoda konwencjonalna	Leczenie empiryczne MDR	2HRZES/HRZE/5HRE
		Schemat powinien być zmodyfikowany po otrzymaniu wyników badania DST
	Badanie niedostępne	Leczenie empiryczne MDR	2HRZES/HRZE/5HRE przez cały okres trwania terapii
		Schemat powinien być zmodyfikowany po uzyskaniu możliwości wykonania badania DST

Leczenie gruźlicy u dzieci

• dzieci z podejrzewaną/potwierdzoną gruźlicą płucną lub zapaleniem obwodowych węzłów chłonnych, żyjące w rejonach o dużej częstości występowania HIV (lub zakażone) i/lub oporności na INH → 2 HRZE, 4 HR; leki powinny być podawane codziennie (wyjątek: w fazie II u dzieci HIV(-) z zastosowaniem DOT można podawać leki 3 razy w tygodniu)

• dzieci z rozległą gruźlicą płucną, żyjące w rejonach o małej częstości występowania HIV (niezakażone) i/lub oporności na INH → 2 HRZE, 4 HR

• dzieci z podejrzewaną/potwierdzoną gruźlicą płucną lub zapaleniem obwodowych węzłów chłonnych, żyjące w rejonach o małej częstości występowania HIV (niezakażone) i/lub oporności na INH → 2 HRZ, 4 HR

• dzieci z podejrzewaną/potwierdzoną gruźlicą OUN lub kości i stawów → 2 HRZE, 10 HR

• noworodki → standardowe schematy, czasem konieczne dostosowanie dawki

• nie powinno się stosować streptomycyny jako leku I rzutu u dzieci z podejrzewaną/potwierdzoną gruźlicą płucną lub zapaleniem obwodowych węzłów chłonnych

• dzieci z podejrzewaną/potwierdzoną gruźlicą płucną lub gruźlicą OUN spowodowaną przez prątki MDR mogą być leczone fluorochinolonami tylko odpowiednim schematem i przy stałej kontroli doświadczonego pediatry

Leczenie gruźlicy u ciężarnych

• gruźlica u ciężarnej nie stanowi wskazania lekarskiego do przerwania ciąży i może być leczona przy użyciu dostępnych leków; nie zwiększa się chorobowość ani śmiertelność

• nie wolno stosować aminoglikozydów: SM, Km, Cm, Am; oraz Eto - działanie teratogenne, w przypadku PZA nie ma ostatecznych dowodów na brak działania teratogennego

• inne leki I rzutu są bezpieczne w ciąży → standardowy schemat (WHO zaleca HRZE lub HRZ)

• łagodną postać gruźlicy z niewielkimi zmianami w płucach i bez prątkowania można leczyć HE

• przed samym porodem unika się RMP lub dodaje się witaminę K w celu uniknięcia krwotoku u matki lub dziecka

Leczenie gruźlicy u kobiet karmiących

• kobiety karmiące piersią są leczone standardowo

• kobiety prątkujące są wysoce zakaźne dla dzieci → WHO zaleca izolację lub przerwę w karmieniu do czasu ujemnego rozmazu jeśli dziecko nie otrzymuje chemioprofilaktyki (6H)

• u noworodka zaleca się zastosowanie chemioprofilaktyki jeśli nie ma on aktywnej formy gruźlicy, a następnie szczepienie BCG po zakończeniu leczenia profilaktycznego, o ile reakcja skórna na tuberkulinę jest ujemna

Ambulatoryjne monitorowanie leczenia

• skuteczność leczenia przeciwprątkowego ocenia się klinicznie, radiologicznie, a szczególnie bakteriologicznie

• monitorowanie leczenia nowych przypadków gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie prowadzi się, wykonując rozmazy i posiewy plwociny:

• jeżeli pod koniec 2. msca leczenia rozmaz jest ujemny, należy kontynuować leczenie zgodnie z planem

• jeżeli pod koniec 2. msca leczenia rozmaz plwociny jest dodatni, przedłuża się fazę leczenia intensywnego do 3 mscy

• jeżeli pod koniec 3. msca rozmaz jest ujemny, kontynuuje się leczenie zgodnie z planem

• w przypadku dalszego prątkowania leczenie powinien prowadzić specjalista pulmonolog zgodnie z lekowrażliwością prątków gruźlicy

Ocena wyników leczenia - po leczeniu chory musi być zakwalifikowany do odpowiedniej kategorii wyników leczenia wg WHO: wyleczony, leczenie zakończone, niepowodzenie leczenia, leczenie przerwane lub zgon. Wynik leczenia odnotowuje się w rejestrze gruźlicy na szczeblu rejonowym.

1. Poprawa stanu klinicznego.

2. Zaprzestanie prątkowania w badaniu mikrobiologicznym plwociny (negatywne hodowle).

3. Poprawa w badaniu radiologicznym.

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu gruźlicy

• nieprzyjmowanie leków, przyjmowanie nieregularne, przedwczesne przerywanie leczenia

• niepożądane działania leków: nietolerancja, toksyczność, objawy alergiczne

• współistniejące choroby: nerek, wątroby, przewodu pokarmowego

• oporność prątków na leki

• ciężki stan chorego (późne rozpoznanie - rola POZ!)

Powrót do aktywności zawodowej po rozpoznaniu gruźlicy

Według zaleceń NPZG przyjęto następujące kryteria ponownego, jak najszybszego podjęcia aktywności zawodowej przez chorych na gruźlicę z uwzględnieniem bezpieczeństwa społeczeństwa:

• gruźlica płuc - u chorych na gruźlicę płuc, u których stwierdzono pełną wrażliwość prątków na leki, muszą być spełnione wszystkie 3 warunki:

• 3 ujemne badania bezpośrednie plwociny

• minimum 2 tygodnie właściwego leczenia przeciwprątkowego

• dowody na poprawę kliniczną lub radiologiczną

• gruźlica pozapłucna - bez ograniczeń - chorzy mogą podjąć pracę, jeśli pozwala na to ich stan kliniczny

INNE MYKOBAKTERIOZY

Z nie działa na prątki niegruźlicze!

M. avium:

• Clr/Atr + R/Rfb + E + S (pierwsze 2-4 msce u chorych z rozległymi zmianami) - przez rok od uzyskania ujemnego posiewu

• HRES przez 18-24 msce (po 6 tygodniach zmniejsza się dawkę E, S podaje się przez 3-6 mscy)

• inne kombinacje leków II rzutu zależnie od testu DST

M. kansasii + upośledzenie odporności → HE + R/S przez 18-24 msce

M. xenopi → HRES przez 18-24 msce (po 6 tygodniach zmniejsza się dawkę E, S podaje się przez 3-6 mscy)

M. fortuitum → amikacyna + doksycyklina

M. marinum → RE

M. leprae:

• trąd lepromatyczny → dapson + R + Cfz przez minimum 2 lata

• trąd tuberkuloidowy → dapson + R przez 6 mscy

• inne leki:

• talidomid (inhibitor TNFα)

• etionamid

• minocyklina

• klarytromycyna

• pefloksacyna, ofloksacyna

---