SPAZMOLITYKI
LEKI CHOLINOLITYCZNE
MORFINA I INNE ALKALOIDY OPIUM
METYLOKSANTYNY
NITRATY
ANTAGONIŚCI KANAŁÓW Ca2+, α-ADRENOLITYKI, β-ADRENOMIMETYKI
POCHODNE KWASU NIKOTYNOWEGO
POCHODNE PIPERAZYNY
INNE
AD. 1
Atropina (siarczan), hioscyna (butylobromek), syntetyczne cholinolityki.
Wszystkie, niezależnie od stopnia przenikania przez barierę krew-mózg mogą powodować typowe działania niepożądane.
Receptory cholinergiczne
muskarynowe
typ I: ośrodkowy układ nerwowy, neurony obwodowe, komórki okładzinowe żołądka
typ II: mięsień sercowy; zakończenia presynaptyczne neuronów obwodowych i ośrodkowych
typ III: gruczoły (ślinowe, potowe, oskrzelowe); mięśnie gładkie ścian naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych
M1, M2, M3, M4, M5
nikotynowe
płytka nerwowo mięśniowa; zakończenia zwojowe układu wegetatywnego
Nn, Nm
Fizjologia receptorów
zwolnienie akcji serca → chronotropowo (-)
P n.X - przedsionek, węzeł zatokowo-przedsionkowy (zwolnienie akcji serca, zahamowanie zatokowe)
L n.X - zwolnienie czynności serca na skutek zahamowania przewodzenia AV (blok przedsionkowo-komorowy) → dromotropowo (-)
zmniejszenie siły skurczu mięśnia serca → inotropowo (-)
rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (rec. M3 - NO)
obniżenie ciśnienia krwi - odruchowa tachykardia
skurcz oskrzeli
zwiększenie napięcia mięśniówki i pobudzenie perystaltyki jelit (rozkurcz zwieraczy)
skurcz zwieracza źrenicy (zwężenie źrenicy), skurcz mięśnia rzęskowego, zwiększenie napięcia grzebieniastego kąta tęczówkowo-rogówkowego i ułatwienie odpływu cieczy wodnistej do kanału Schlemma (zmniejszenie ciśnienia środgałkowego)
Właściwości farmakologiczne - zmniejszenie wydzielania żołądkowego (HCl), w dużych dawkach hamowanie perystaltyki, ew. działania niepożądane (suchość w ustach itp.)
Adifenina
znaczenie historyczne
w preparacie Vegantalgin w połączeniu z aminofenazonem i allobarbitalem - obecnie wycofany
kolka żołądkowa, jelitowa, wątrobowa, nerkowa oraz w bolesnym miesiączkowaniu
AD. 2
Mak lekarski (Papaver somniferum) - opium:
alkaloidy fenantrenowe: morfina, kodeina, tebaina (głównie p/bólowe, uzależniające, działają depresyjnie na OUN)
alkaloidy benzyloizochinolinowe: papaweryna, noskapina, narceina (głównie rozkurczające, nie uzależniają)
Benzyloizochinolinowe alkaloidy opium
nie działają przeciwbólowo, nie powodują uzależnienia
hamują fosfodiesterazę (wzrost cAMP i hamowanie napływu Ca2+)
działają bezpośrednio na mięśnie, głównie na mięśnie gładkie
podobne substancje w glistniku jaskółczym zielu (Chelidonium maius) - bylina z rodziny makowatych (Papaveraceae), jej alkaloidy (chelidonina) działają spazmolitycznie, żółciopędnie, mogą być hepatotoksyczne; żółto-pomarańczowy mleczny sok tradycyjnie stosowany do usuwania kurzajek
Papaweryna
działa w przewodzie pokarmowym, przewodach żółciowych i drogach moczowych, mniej w naczyniach
w dużych dawkach działa na mięśnie szkieletowe i mięsień serca
bardzo słabo wchłania się z przewodu pokarmowego → podaje się ją doodbytniczo lub w formie iniekcji
wskazania: stany skurczowe przewodu pokarmowego, kolka nerkowa i wątrobowa, spastyczne zaparcia, bolesne miesiączki, zaburzenia erekcji (domiejscowo - historycznie ), dotętniczo w zatorze tętnicy krezkowej
działania niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia łaknienia, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, osłabienie; rzadziej zapaść, zaburzenia czynności wątroby u osób z nadwrażliwością, zaburzenia przewodnictwa w sercu
p/wskazana u osób z zaburzeniami przewodzenia sercowego, czynności wątroby, w ciąży i czasie laktacji, w przypadku nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu i jaskry
Drotaweryna
działa silniej niż papaweryna, podawana doustnie i parenteralnie
działania niepożądane mniej nasilone
wskazania:
stany skurczowe mięśni gładkich związane z chorobami dróg żółciowych (kamica, zapalenie)
stany skurczowe mięśni gładkich dróg moczowych
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie przewodu pokarmowego
bolesne miesiączki, zapalenie przydatków, silne bóle porodowe, tężcowy skurcz mięśnia macicy, zagrażające poronienie
ból głowy pochodzenia naczyniowego
Eupaweryna - działa podobnie do drotaweryny.
Alweryna - stany skurczowe przewodu pokarmowego i macicy.
Denaweryna - pochodna kwasu benzylowego stosowana w weterynarii; stężenie toksyczne jest niższe niż lecznicze (powoduje uszkodzenie wątroby).
AD. 3
Metyloksantyny - inhibitory fosfodiesterazy; wskazane w: astmie, POChP, stanach zapalnych oskrzeli z reakcją spastyczną
teofilina - działa głównie w układzie oddechowym, czasem łączona z:
etylenodiaminą → aminofilina (ostrożnie i.v. → nagłe spadki ciśnienia)
papaweryną
efedryną
teobromina - układ naczyniowy
kofeina - działanie rozkurczające niwelowane przez pobudzenie ośrodka naczynioruchowego
pentoksyfilina - rozszerza naczynia, zmniejsza lepkość krwi
AD. 4
Azotany i azotyny organiczne (nitraty) - powodują rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń (żylnych, dużych tętniczych); oskrzeli, przewodu pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych - działanie niewykorzystywane w lecznictwie, ale może być przyczyną błędnych rozpoznań (choroba niedokrwienna serca vs zaburzenia motoryki przełyku).
AD. 5
Antagoniści kanałów wapniowych - skuteczność stwierdzona w obserwacjach klinicznych, nie udokumentowana.
AD. 6
Również działanie witaminowe i lipolityczne. Wpływają rozkurczająco zwłaszcza na naczynia skórne. Stosowane w połączeniach z innymi lekami (metyloksantyny) w chromaniu przestankowym, ch. Raynaulda, zaburzeniach krążenia mózgowego. Preparaty:
winian nikotynylu
nikotynian ksantinolu
nikametat
AD. 7
Działają przez blokowanie kanałów Ca2+:
cinnarizyna - działa długo (do 20 h), hamuje działanie 5-HT i kinin → zaburzenia ukrwienia błędnika, OUN, choroby obwodowego układu naczyniowego
flunarizyna → zaburzenia ukrwienia błędnika i OUN
lidoflazyna ~ medibazyna → rozszerzanie tętnic wieńcowych
AD. 8
Cyklandelat - pochodna cykloheksanolu, blokuje kanały Ca2+ silnie rozszerzając arteriole; stosowany w stanach skurczowych naczyń, zaburzeniach ukrwienia OUN.
Naftidrofuryl - pochodna kwasu furanopropionowego, rozkurcza naczynia obwodowe.
LEKI WYMIOTNE
Ośrodek odruchu wymiotnego znajduje się w tworze siatkowatym rdzenia przedłużonego, na dnie komory IV. Odruch wymiotny powodują: drażnienie podniebienia miękkiego, otrzewnej, wzrost ciśnienia śródczaszkowego oraz informacje bezpośrednio ze strefy chemoreceptorowej w area postrema. W formowaniu odruchu wymiotnego bierze udział wiele mediatorów, m.in. dopamina (D2), serotonina (5-HT3), histamina (H1) i acetylocholina (M1).
Apomorfina
agonista receptorów dopaminergicznych, działa bezpośrednio w ośrodku wymiotnym przez kilka-kilkanaście minut
rozkłada się w przewodzie pokarmowym i dlatego jest podawana parenteralnie
w dawce 2 mg stosowana była w zaburzeniach wzwodu podjęzykowo 20-40 minut przed planowanym stosunkiem
stosowana też w chorobie Parkinsona
w dawkach powyżej 10 mg powoduje działania niepożądane: nadmierne wymioty i depresja ośrodka oddechowego (znoszone przez nalokson); inne:
nudności, dolegliwości bólowe
bóle i zawroty głowy, ziewanie, senność
nieżyt nosa, zapalenie gardła, kaszel
zaczerwienienie skóry, uczucie gorąca, nasilona potliwość
rzadko przejściowy zespół wazowagalny, omdlenia
Emetyna
jedyny obecnie stosowany lek wymiotny, pochodna korzenia wymiotnicy (Radix Ipecacuanhae)
nie wchłania się z przewodu pokarmowego, drażni błonę śluzową żołądka, wymioty w 15 - 40 min. po podaniu
działa też w zakażeniach pierwotniakami i wykrztuśnie, nie ma działania ośrodkowego
w zatruciach nie stosować nalewki z korzenia wymiotnicy - ALKOHOL PRZYSPIESZA WCHŁANIANIE TRUCIZNY
wyciąg suchy - 0,9 g; nalewka - 10 ml; dawka wykrztuśna - podaje się w kroplach
Siarczan miedzi CuSO4 - nie wchłania się z przewodu pokarmowego, r-r (1%) działa drażniąco na błonę śluzową żołądka powodując wymioty w kilka minut po zażyciu; w stężeniach ponad 10% działa żrąco, a w dawce powyżej kilku gramów może spowodować zgon w wyniku uszkodzenia narządów miąższowych.
LEKI PRZECIWWYMIOTNE
ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2
ANTAGONIŚCI RECEPTORA H1
LEKI CHOLINOLITYCZNE
ANTAGONIŚCI RECEPTORA 5-HT3
AGONIŚCI RECEPTORA 5-HT4
ANTAGONIŚCI RECEPTORA NK1
KANABINOIDY
AD. 1
Metoklopramid
działa ośrodkowo, hamuje działanie apomorfiny; jednocześnie słaby antagonista 5-HT3 i agonista 5-HT4
pobudza czynność skurczową górnego odcinka przewodu pokarmowego - zamyka zwieracz żołądka oraz powoduje wzrost napięcia i amplitudy skurczów żołądka (bez pobudzenia wydzielania), rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę dwunastnicy (mechanizm prawdopodobnie związany z wydzielaniem ACh we włóknach pozazwojowych lub zwiększeniem wrażliwości receptorów muskarynowych)
wchłaniany w 60-80%, max stężenie po 2 h, T1/2 = 4,8 h; gromadzi się w błonie śluzowej jelit, wątrobie, drogach żółciowych, gruczołach ślinowych, przenika do mleka; metabolizowany w wątrobie (sprzęganie)
wskazania: wymioty pooperacyjne, po opioidach, lewodopie, cytostatykach, w chorobie popromiennej, nieskuteczny w wymiotach pochodzenia błędnikowego; refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (gastropareza cukrzycowa), przed zgłębnikowaniem jelita i radiografią przewodu pokarmowego, przewlekła czkawka
działania niepożądane: niepokój, zmęczenie, senność, zaburzenia pozapiramidowe (dystonie, czasem trwałe dyskinezje), bezsenność, bóle głowy, nudności, zaburzenia oddawania stolca, hiperprolaktynemia, wysypka; ↓ biodostępności leków wchłanianych w żołądku, ↑ - w jelicie
p/wskazania: ciąża, perforacja lub krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna, guz chromochłonny (przełom nadciśnieniowy), padaczka
nasila działanie neuroleptyków; hamowany przez cholinolityki
Domperidon
działanie głównie obwodowe (słabo przenika przez barierę krew-mózg), słabe ośrodkowe w okolicy area postrema
działa też prokinetycznie
powoduje hiperprolaktynemię poprzez wpływ na receptor dopaminergiczny w tylnym płacie przysadki
stosowany w zaburzeniach motoryki żołądka, nieskuteczny w refluksie żołądkowo-przełykowym
Leki neuroleptyczne
działanie dopamino-, histamino- i cholinolityczne → różna skuteczność w różnych typach wymiotów
zastosowanie: mocznica, nieżyty pp, choroba poopromienna, wymioty polekowe (estrogeny, tetracykliny, opioidy p/bólowe, cytostatyki itd.), wymioty pochodzenia błędnikowego (niektóre), wymioty ciężarnych (bezpieczne w ciąży?)
tietylperazyna - piperazynowa pochodna fenotiazyny; wyłącznie lek p/wymiotny, również w wymiotach błędnikowych; może dawać zaburzenia pozapiramidowe, senność, pogorszenie koncentracji itp.
prochlorperazyna - działa silnie na wymioty ze strefy chemoreceptorowej; częste zaburzenia pozapiramidowe
chlorpromazyna - skuteczna w wymiotach ciężarnych, nie - w kinetozowych
inne: perfenazyna, droperidol, haloperidol
AD. 2
Hamują silnie wymioty, zwłaszcza pochodzenia błędnikowego (choroba lokomocyjna).
Dimenhydrinat, chloropyramina, prometazyna
AD. 3
Hioscyna (skopolamina) - zapobiega chorobie lokomocyjnej i innym kinetozom, zwykle bez zaburzeń widzenia i suchości śluzówek, ale z zahamowaniem psychoruchowym i uspokojeniem; w leczeniu rozwiniętej choroby lokomocyjnej działa słabiej.
Hioscyjamina - tylko w wymiotach pochodzenia błędnikowego.
AD. 4
W przebiegu radio- i chemioterapii (zwłaszcza cisplatyna) komórki enterochromochłonne w przewodzie pokarmowym uwalniają serotoninę → pobudzenie receptora 5-HT3 powoduje wymioty.
Leki te są najskuteczniejsze w wymiotach po radio- i chemioterapii, słabiej w pooperacyjnych i u ciężarnych.
Ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron, ramosetron
Ondansetron
nie powoduje hiperprolaktynemii, nie działa uspokajająco, nie upośledza czynności psychomotorycznych
wydłuża czas pasażu w jelicie grubym
szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność 56-71%, max stężenie po ok. 1 h, T1/2 = 4 h
metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P450
ostrożnie w ciąży, podczas karmienia piersią i w zaparciach nawykowych
Granisetron
wiązanie się z białkami surowicy 65%, T1/2 = 9-11 h (w niewydolności wątroby może wydłużyć się do 32 h)
działania niepożądane: uderzenia krwi do głowy, uczucie gorąca w nadbrzuszu, przejściowy wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost aktywności aminotransferaz, rzadziej skórne reakcje alergiczne
p/wskazania: ciąża, okres karmienia, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (wydłuża czas pasażu przez jelito grube)
Tropisetron
kompetycyjny antagonista receptorów 5-HT3
działa silnie i wybiórczo, obwodowo i ośrodkowo
nie zwiększa stężenia prolaktyny w surowicy, nie powoduje objawów pozapiramidowych
wchłanianie ok. 95%, wiązanie z białkami osocza ok. 71%, T1/2 = 8-42 h, metabolizowany w wątrobie
działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, zaparcia, biegunkę i uczucie zmęczenia
nie powinien być stosowany w ciąży i w okresie karmienia
AD. 5
Cizaprid
działa podobnie do metoklopramidu na receptory 5-HT4 w przewodzie pokarmowym, ale również na jelito grube → biegunki; przyspiesza opróżnianie żołądka
nie ma działania dopaminolitycznego, nie powoduje zaburzeń pozapiramidowych i hiperprolaktynemii
prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego
w 98% łączy się z białkami surowicy krwi, max stężenie we krwi po ok. 1 h, a T1/2 = 7-10 h
metabolizowany przez izoenzym CYP3A4 cytochromu P450
wskazania: refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zaparcia nawykowe
nasila działanie etanolu, barbituranów, benzodiazepin, z ketokonazolem, itrakonazolem, mikonazolem i makrolidami może dojść do wzrostu jego stężenia → wydłużenie odcinka QT → ciężkie komorowe zaburzenia rytmu
inne: renzaprid, zakoprid
AD. 6
Aprepitant
w skojarzeniu z ondasetronem i deksametazonem skutecznie likwiduje wymioty po cisplatynie
działania niepożądane: osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy, biegunka, czkawka
może znaleźć zastosowanie w leczeniu depresji; inne związki z tej grupy → zespół jelita drażliwego
AD. 7
Dronabinol (δ-9-THC)
pobudza receptory CB1 na neuronach ośrodka wymiotnego (dokładny mechanizm nieznany)
szybko wchłaniany z pp, max działanie w ciągu 2-4 h, 85-90% metabolizowane w wątrobie
stosowany w profilaktyce wymiotów po chemioterapii, gdy inne leki są nieskuteczne
działanie ośrodkowe i sympatykomimetyczne → tachykardia, zmiany zachowania, reakcje paranoidalne, zaburzenia myślenia, możliwe wystąpienie zespołu abstynencji
Wymioty w przebiegu chemioterapii
wczesne = ostre - bezpośrednio po podaniu leku - hamowane przez standardowe leki
późne > 24 h - mechanizm niejasny, ale reagują na klasyczne leki
antycypacyjne - na drodze odruchu warunkowego - często oporne na klasyczne leki; wskazane są dodatkowo anksjolityki (lorazepam), klonidyna, psychoterapia
Zalecana terapia (wymioty wczesne, późne)
<10% → rutynowe stosowanie środków p/wymiotnych zwykle zbędne
→ prochlorperazyna
10-30% → deksametazon (zwykle nie ma potrzeby stosowania antagonistów 5-HT3)
→ prochlorperazyna
>30% → antagonista 5-HT3 + deksametazon
→ deksametazon + metoklopramid lub ondasetron
LEKI PROKINETYCZNE
ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2
LEKI DZIAŁAJĄCE NA RECEPTORY 5-HT
AGONIŚCI RECEPTORA MOTILINOWEGO
INNE
Nie są stosowane cholinomimetyki - powodują bezładne skurcze komórek mięśniowych.
Wskazania: choroba refluksowa, gastropareza idiopatyczna/cukrzycowa, dyspepsja czynnościowa/polekowa, atoniczne zaparcie czynnościowe, pooperacyjna niedrożność porażenna, zespół jelita drażliwego (nowsze preparaty).
AD. 1
Metoklopramid - działanie głównie przez receptor 5-HT4.
Domperidon - umiarkowana skuteczność.
AD. 2
Ondasetron - umiarkowana skuteczność.
Cizaprid i pochodne - j.w.
Tegaserod
częściowy agonista 5-HT4, aktywny w dolnym odcinku pp
pobudza perystaltykę i wydzielanie w jelicie, zmniejsza wrażliwość trzewną na bodźce
podawany doustnie (pokarm upośledza i spowalnia wchłanianie), częściowo metabolizowany w wątrobie, postać aktywna (2/3) wydalana z kałem, metabolity z moczem; T1/2 = 11 h
wskazania: krótkotrwałe leczenie kobiet z zespołem jelita drażliwego i skłonnością do zaparć
działania niepożądane: biegunka i inne dolegliwości z pp (skurcz zwieracza brodawki Vatera?), bóle i zawroty głowy
inne: prukaloprid → przewlekłe zaparcia
AD. 3
Erytromycyna
nasila czynność skurczową żołądka, przyspiesza pasaż
szybko rozwija się tolerancja z osłabieniem działania
wskazania: gastropareza cukrzycowa (podawana i.v.)
AD. 4
Fetodozyna - antagonista receptora opioidowego κ.
Loksyglumid - antagonista CCK.
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
Kiedy leczyć biegunkę?
ciężka wodnista biegunka z odwodnieniem
biegunka krwistra - infekcja
≥38,5°C - infekcja
bardzo liczne luźne stolce (>6 na dobę) - infekcja
trwająca dłużej niż 48 godzin - infekcja
biegunka z silnym bólem brzucha u osoby powyżej 50 roku życia - chromanie jelitowe
biegunka u osoby powyżej 70 roku życia
upośledzona odporność (AIDS, po przeszczepach, chemioterapia)
Biegunka podróżnych - gdzie?
wysokie ryzyko: Meksyk, Ameryka Łacińska, Afryka, Środkowy Wschód, Azja
średnie ryzyko: Karaiby, Południowa Europa, Izrael
niskie ryzyko: Ameryka Północna, Północna Europa, Australia, Nowa Zelandia
↑ ryzyko zakażenia: surowe mięso, warzywa liściaste, owoce morza, nieobrane owoce, niepasteryzowane produkty mleczne.
Bezpieczne: butelkowane napoje gazowane, gorąca kawa, herbata, woda gotowana lub chlorowana, produkty gotowane.
Etiologia
bakterie (85%): E. coli (72%), Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Vibrio
pierwotniaki: Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum
wirusy: Norwalk, Rotavirus, Enterovirus
Objawy: luźne, wodniste stolce, krwiste stolce, parcie na stolec, bolesne defekacje, kurcze tułowia, wzdęcia, nudności, wymioty, gorączka, ból głowy.
Leczenie - nawadnianie:
doustne płyny glukozowo-elektrolitowe, w których stężenie sodu wynosi 45-75 mmol/l i osmolalność 210-250
napoje izotoniczne dla sportowców, rozcieńczone soki owocowe, napoje gazowane, zupy oraz słone krakersy
u chorych z nasiloną, wodnistą choleropodobną biegunką nawadnianie musi być bardziej intensywne. Wskazane jest wówczas podanie płynów o następującym składzie: Na - 60-90 mmol/l, K - 20 mmol/l, Cl - 80 mmol/l, cytrynian - 30 mmol/l, glukoza - 20 g/l. W Polsce stosowane są Gastrolit o stężeniu Na 60 mmol/l i Saltoral (stężenie Na - 90 mmol)
często w przypadkach ciężkich biegunek wymagane jest dożylne podawanie płynów
Czynnnik etiologiczny |
Antybiotyk |
Aeromonas |
Cefixim i cefalosporyny 3 i 4 generacji |
Campylobacter |
Erytromycyna |
C. difficile |
Odstawić antybiotyki. Metronidazol, wankomycyna |
C. perfringens |
Nie leczyć antybiotykami |
Cryptosporidium parvum |
Paromomycyna, nie ma udowodnionej skuteczności |
Entamoeba histolytica |
Metronidazol |
E. coli |
Kotrimoksazol |
G. liamblia |
Furazolidon i metronidazol |
Plesiomonas |
Kotrimoksazol i cefalosporyny |
Salmonella |
Kotrimoksazol, ceftriaxon, cefotaxim |
Shigella |
Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim |
V. cholerae |
Doksycyklina, erytromycyna |
Yersinia |
Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim |
Opioidy
nalewka opium - epizody ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (czasami pomocna w leczeniu biegunki u pacjentów z AIDS, gdy loperamid jest nieskuteczny)
loperamid - preferowany lek w epizodach ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (minimalne działanie ośrodkowe na receptory opioidowe - źle przenika do OUN)
difenoksylat z atropiną - epizody ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (ośrodkowe działanie na receptory opioidowe, niebezpieczeństwo przedawkowania; atropina może powodować działania niepożądane)
Środki ściągające - częściowo denaturują śluz i białka na powierzchni błony śluzowej
salicylan bizmutu (i inne sole) - wszystkie epizody ostrej biegunki, zwykle mniej skuteczny niż loperamid; nie można go stosować z lekami przeciwdrobnoustrojowymi, nie należy podawać w przypadku biegunki u chorych wyniszczonych; sole azotowe mogą obniżać ciśnienie krwi, wszystkie barwią kał na czarno
garbniki - uwalniane dopiero w jelicie, tworzą nierozpuszczalne połączenia z białkami; w korze dębu, galasówkach, liściach borówki brusznicy, owocach borówki czernicy
Środki adsorpcyjne
węgiel leczniczy - duża zdolność adsorpcyjna, bardzo korzystny w zatruciach drogą pokarmową; podawać w postaci papki, minimalna dawka jednorazowa - 4 g; nie stosować z innymi lekami - adsorbuje i inaktywuje
atapulgit - pochłania wodę, nie wchłania się z przewodu pokarmowego, bezpieczny
smektyn dwuoktanościenny - tworzy warstwę pokrywającą błonę śluzową żołądka i jelit → objawowe leczenie ostrej lub przewlekłej biegunki, szczególnie u dzieci, objawowe leczenie dolegliwości bólowych w przebiegu chorób przewodu pokarmowego; nie stosować z innymi lekami, ma tendencje do powodowania zaparć, ustępujące po ↓ dawki
pektyny - zakwaszają treść jelitową zapobiegając nadmiernemu wzrostowi bakterii
Oktreotyd - syntetyczna pochodna somatostatyny; biegunka u chorego z AIDS, która nie przechodzi pod wpływem innych leków; gdy tylko biegunka ustanie, należy go zastąpić innym lekiem, łatwiejszym do stosowania.
Związki wapnia - węglan, fosforan i mleczan - wątpliwa skuteczność, ryzyko działań niepożądanych.
PROBIOTYKI
Lactobacillus rhamnosus GG
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus reuteri
Bifidobacterium bifidum
Probiotyki - wskazania
ostra biegunka infekcyjna - gastroenteritis (rotawirusy); skrócenie czasu trwania biegunki o 20 h-3,5 dnia
biegunka po stosowaniu antybiotyków - znamienne zmniejszenie ilości i czasu trwania powikłań biegunkowych
biegunka podróżnych - konieczne dalsze obserwacje
LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE
środki wpływające na objętość mas kałowych („masowe”): otręby pszenne/ żytnie (40-50% substancji odpadowych), metylo- i karboksymetyloceluloza; absorbują kwasy żółciowe i niektóre leki!
środki osmotyczne:
MgSO4 (sól gorzka) - niesmaczny, podawany w postaci r-ru (aby kryształy nie drażniły żołądka), działanie po 3-8 h, czasem powoduje ból lub uczucie parcia na stolec; uwaga na niewydolność nerek!
Na2SO4 (sól glauberska) - niesmaczny, bezpieczny w NN, częściowo przetwarzany przez florę jelitową na H2S → absorpcja jonów metali ciężkich w zatruciach
Na3PO4 - lepszy smak, ale rzadko stosowany
laktuloza - niewchłanialny disacharyd, działa po 24-48 h od podania; rozkładana przez bakterie do kwasów octowego i mlekowego zapobiega wchłanianiu jonu amonowego (stosowana w encefalopatii wątrobowej); działania niepożądane: odbijanie, wzdęcia, skurcze jelit, ból brzucha, nudności, wymioty, ↓ łaknienia, ↑ Na, ↓ K, odwodnienie, kwasica mleczanowa; p/wskazania: galaktozemia, odwodnienie
inne: sorbitol, mannitol, glikol polietylenowy z elektrolitami, gliceryna
środki zmiękczające kał:
parafina ciekła - gromadzona w bańce odbytnicy zmniejsza jej wrażliwość na bodźce, może powodować świąd odbytu, zaburzać wchłanianie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, odkładać się w węzłach chłonnych → zmiany zapalne
dokusat (sól sodowa bursztynianu dioktylu) - związek powierzchniowo czynny, emulgujący, nie poprawia perystaltyki, ale zwiększa wchłanianie w jelicie; bezpieczny; działania niepożądane: nudności, gorzki smak w jamie ustnej; p/wskazania: okres laktacji (przenika do mleka)
inne: poloksamery, kwas dehydrocholowy
olej rycynowy - rozkładany do glicerolu i kwasu rycynolowego → mydła rycynolowe → działanie drażniące, ↓ wchłaniania wody i elektrolitów, przyspieszenie pasażu, przekrwienie narządów; działanie po 3-4 h; działania niepożądane: zaostrzenie stanów zapalnych w jamie brzusznej i miednicy, poronienia
środki kontaktowe - ↑ przepuszczalności nabłonka jelita dla wody, ↓ wchłaniania wody i elektrolitów, ↑ skurczów podłużnych okrężnicy, ↓ skurczów segmentorych, działają tylko w kontakcie z błoną śluzową
glikozydy antrachinonowe - przeczyszczająco działają uwalniane z nich w okrężnicy aglikony (po 8-12 h); mogą wchłaniać się z pp, przenikać do mleka, powodować bóle kurczowe jelita i uszkodzenie nerek; przyjmowane długotrwale powodują przejściową pigmentację jelita (4-12 miesięcy); preparaty roślinne: aloes, kora kruszyny, kłącze rzewienia dłoniastego, owoce i kora szakłaku pospolitego, liście starca szerokolistnego
pochodne difenylometanu: oxyfenizatyna (laxigen), bisacodyl; działanie po 6 h (p.o.) lub 15-60 min (p.r.); mogą powodować bóle kurczowe, zaburzenia elektrolitowe, pieczenie w odbycie; wchodzą w krążenie jelitowo-wątrobowe
STOMACHICA
stosowane w niedokwaśności (10% populacji), braku łaknienia, próbach diagnostycznych
substancje działające na I fazę (odruchowo-głowową):
gorzkie olejki eteryczne - kminek, koper, chrzan, papryka, pieprz, czosnek, cebula, cynamon, goździki, tymianek i inne przyprawy kuchenne
gorycze - substancje pochodzenia roślinnego o b. gorzkim smaku: kłącze goryczki, tataraku, liście bobrka trójlistnego
gorzkie nalewki: Tinctura Amara (nalewka gorzka), Tinctura Absinthi (nalewka z ziela piołunu), Tinctura Calami (nalewka z kłącza tataraku), Tinctura Gentianae (nalewka z korzenia goryczki), preparat Calmagina
substancje działające na II fazę (humoralno-żołądkową):
chlorowodorek histaminy - stosowany w badaniach czynnościowych
pentagastryna - j.w.
alkohol etylowy w stężeniach do 5%
kwas solny rozcieńczony (10% wodny roztwór) lub substancje go uwalniające: chlorowodorki kwasu glutaminowego, betainy itp.
substancje pokarmowe - pokarmy kwaśne, wyciągi z mięsa, rosoły (zawierają peptony), kawa (kofeina)
wody mineralne
LEKI WPŁYWAJĄCE NA CZYNNOŚĆ WĄTROBY I TRZUSTKI
Metabolizm bilirubiny
fenobarbital → ↑ biosyntezy UDP-glukuronylotransferazy → ↓ bilirubiny we krwi → leczenie żółtaczki noworodków
nowobiocyna → ↓ biosyntezy UDP-glukuronylotransferazy → ↑ ryzyka żółtaczki
liczne leki (NLPZ-y, sulfonamidy) → wypieranie bilirubiny z połączeń z albuminami → żółtaczka (też kernicterus)
Leki wywołujące żółtaczkę cholestatyczną
cykloseryna, nitrofurantoina, etionamid, penicyliny, sulfonamidy, estolanian eytromycyny, organiczne związki arsenu
leki anaboliczne - metylotestosteron
leki hipoglikemizujące - tolbutamid, chlorpropamid
leki p/tarczycowe - tiouracyl, metimazol
leki psychotropowe - chlorpromazyna
Leki żółciotwórcze (choleretica)
kwasy żółciowe: dehydrocholowy, ketocholowy, glikocholowy, Fellogen (glikocholan + taurocholan + mefenamina)
powodują↑ wydzielania żółci, rozpuszczania kamieni cholesterolowych
wskazania: niedobór endogennych kwasów żółciowych z osłabionym wydzielaniem żółci
p/wskazania: żółtaczka cholestatyczna, mechaniczna, kamica żółciowa
działania niepożądane: zaburzenia krążenia, ↓ ciśnienia przy podaniu i.v., uszkodzenie serca, nerek i wątroby (długo)
Leki żółciopędne (cholekinetica, cholegoga)
powodują skurcz pęcherzyka żółciowego i rozluźnienie zwieraczy
silnie - cholecystokinina, tłuszcze
pochodne kwasu nikotynowego (hydroksymetyloamid - działa też słabo żółciotwórczo i spazmolitycznie)
pochodne kwasu salicylowego (osalmid), MgSO4, Na2SO4
olejki eteryczne (też słabo żółciotwórczo): ziele dziurawca, ruty, skrzypu, rdestu ptasiego, nagietka, krwawnika, bylicy, owoc kolendry, jałowca, dzikiej róży, anyżu, kminku, kopru, czarna rzepa, korzeń mniszka lekarskiego, kora kruszyny, kwiatostan kocanki, kłącze kurkumy, kwiat lawendy, liść mięty, tymianek
Rapacholin (wyciąg z czarnej rzepy + kwas dehydrocholowy + olejek miętowy + węgiel leczniczy)
Raphalamid (wyciąg z czarnej rzepy + amid kwasu felurowego)
Solaren (wyciąg alkoholowy z kłącza kurkumy)
Terpichol = Rowachol (mieszanina terpenowych olejków eterycznych rozpuszczona w oliwie)
Boldaloina (wyciąg z rośliny Peumus boldum → spazmolityczne alkaloidy izochinolinowe, olejki eteryczne)
Cholegran (granulat z ziół + Na2SO4 + olejek miętowy)
Leki wpływające na miąższ wątroby
ornityna, kwas tiazolidynokarboksylowy, kwas tioktowy (liponowy), silimaryna → poprawa czynności hepatocytów (?)
interferon α2b → WZW B i C, skuteczność ograniczona
Zewnątrzwydzielnicza czynność trzustki
Pankreatyna - suchy wyciąg zawierający trypsynę, amylazę, lipazę (optymalne pH = 8,0-8,3)
Mexase = trypsyna + chymotrypsyna + amylaza + lipaza + proteazy roślinne działające już w żołądku (broneliny)
Enzymix = pankreatyna + kwas dehydrofoliowy
Creon = amylaza + lipaza + proteaza
Pankreon, Panzytrat (lipaza)
wskazania: mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność trzustki
3