SPAZMOLITYKI

1. LEKI CHOLINOLITYCZNE

2. MORFINA I INNE ALKALOIDY OPIUM

3. METYLOKSANTYNY

4. NITRATY

5. ANTAGONIŚCI KANAŁÓW Ca²⁺, α-ADRENOLITYKI, β-ADRENOMIMETYKI

6. POCHODNE KWASU NIKOTYNOWEGO

7. POCHODNE PIPERAZYNY

8. INNE

AD. 1

Atropina (siarczan), hioscyna (butylobromek), syntetyczne cholinolityki.

Wszystkie, niezależnie od stopnia przenikania przez barierę krew-mózg mogą powodować typowe działania niepożądane.

Receptory cholinergiczne

• muskarynowe

• typ I: ośrodkowy układ nerwowy, neurony obwodowe, komórki okładzinowe żołądka

• typ II: mięsień sercowy; zakończenia presynaptyczne neuronów obwodowych i ośrodkowych

• typ III: gruczoły (ślinowe, potowe, oskrzelowe); mięśnie gładkie ścian naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych

• M1, M2, M3, M4, M5

• nikotynowe

• płytka nerwowo mięśniowa; zakończenia zwojowe układu wegetatywnego

• Nn, Nm

Fizjologia receptorów

• zwolnienie akcji serca → chronotropowo (-)

• P n.X - przedsionek, węzeł zatokowo-przedsionkowy (zwolnienie akcji serca, zahamowanie zatokowe)

• L n.X - zwolnienie czynności serca na skutek zahamowania przewodzenia AV (blok przedsionkowo-komorowy) → dromotropowo (-)

• zmniejszenie siły skurczu mięśnia serca → inotropowo (-)

• rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (rec. M3 - NO)

• obniżenie ciśnienia krwi - odruchowa tachykardia

• skurcz oskrzeli

• zwiększenie napięcia mięśniówki i pobudzenie perystaltyki jelit (rozkurcz zwieraczy)

• skurcz zwieracza źrenicy (zwężenie źrenicy), skurcz mięśnia rzęskowego, zwiększenie napięcia grzebieniastego kąta tęczówkowo-rogówkowego i ułatwienie odpływu cieczy wodnistej do kanału Schlemma (zmniejszenie ciśnienia środgałkowego)

Właściwości farmakologiczne - zmniejszenie wydzielania żołądkowego (HCl), w dużych dawkach hamowanie perystaltyki, ew. działania niepożądane (suchość w ustach itp.)

Adifenina

• znaczenie historyczne

• w preparacie Vegantalgin w połączeniu z aminofenazonem i allobarbitalem - obecnie wycofany

• kolka żołądkowa, jelitowa, wątrobowa, nerkowa oraz w bolesnym miesiączkowaniu

AD. 2

Mak lekarski (Papaver somniferum) - opium:

• alkaloidy fenantrenowe: morfina, kodeina, tebaina (głównie p/bólowe, uzależniające, działają depresyjnie na OUN)

• alkaloidy benzyloizochinolinowe: papaweryna, noskapina, narceina (głównie rozkurczające, nie uzależniają)

Benzyloizochinolinowe alkaloidy opium

• nie działają przeciwbólowo, nie powodują uzależnienia

• hamują fosfodiesterazę (wzrost cAMP i hamowanie napływu Ca²⁺)

• działają bezpośrednio na mięśnie, głównie na mięśnie gładkie

• podobne substancje w glistniku jaskółczym zielu (Chelidonium maius) - bylina z rodziny makowatych (Papaveraceae), jej alkaloidy (chelidonina) działają spazmolitycznie, żółciopędnie, mogą być hepatotoksyczne; żółto-pomarańczowy mleczny sok tradycyjnie stosowany do usuwania kurzajek

Papaweryna

• działa w przewodzie pokarmowym, przewodach żółciowych i drogach moczowych, mniej w naczyniach

• w dużych dawkach działa na mięśnie szkieletowe i mięsień serca

• bardzo słabo wchłania się z przewodu pokarmowego → podaje się ją doodbytniczo lub w formie iniekcji

• wskazania: stany skurczowe przewodu pokarmowego, kolka nerkowa i wątrobowa, spastyczne zaparcia, bolesne miesiączki, zaburzenia erekcji (domiejscowo - historycznie ), dotętniczo w zatorze tętnicy krezkowej

• działania niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia łaknienia, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, osłabienie; rzadziej zapaść, zaburzenia czynności wątroby u osób z nadwrażliwością, zaburzenia przewodnictwa w sercu

• p/wskazana u osób z zaburzeniami przewodzenia sercowego, czynności wątroby, w ciąży i czasie laktacji, w przypadku nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu i jaskry

Drotaweryna

• działa silniej niż papaweryna, podawana doustnie i parenteralnie

• działania niepożądane mniej nasilone

• wskazania:

• stany skurczowe mięśni gładkich związane z chorobami dróg żółciowych (kamica, zapalenie)

• stany skurczowe mięśni gładkich dróg moczowych

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie przewodu pokarmowego

• bolesne miesiączki, zapalenie przydatków, silne bóle porodowe, tężcowy skurcz mięśnia macicy, zagrażające poronienie

• ból głowy pochodzenia naczyniowego

Eupaweryna - działa podobnie do drotaweryny.

Alweryna - stany skurczowe przewodu pokarmowego i macicy.

Denaweryna - pochodna kwasu benzylowego stosowana w weterynarii; stężenie toksyczne jest niższe niż lecznicze (powoduje uszkodzenie wątroby).

AD. 3

Metyloksantyny - inhibitory fosfodiesterazy; wskazane w: astmie, POChP, stanach zapalnych oskrzeli z reakcją spastyczną

• teofilina - działa głównie w układzie oddechowym, czasem łączona z:

• etylenodiaminą → aminofilina (ostrożnie i.v. → nagłe spadki ciśnienia)

• papaweryną

• efedryną

• teobromina - układ naczyniowy

• kofeina - działanie rozkurczające niwelowane przez pobudzenie ośrodka naczynioruchowego

• pentoksyfilina - rozszerza naczynia, zmniejsza lepkość krwi

AD. 4

Azotany i azotyny organiczne (nitraty) - powodują rozkurcz mięśniówki gładkiej naczyń (żylnych, dużych tętniczych); oskrzeli, przewodu pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych - działanie niewykorzystywane w lecznictwie, ale może być przyczyną błędnych rozpoznań (choroba niedokrwienna serca vs zaburzenia motoryki przełyku).

AD. 5

Antagoniści kanałów wapniowych - skuteczność stwierdzona w obserwacjach klinicznych, nie udokumentowana.

AD. 6

Również działanie witaminowe i lipolityczne. Wpływają rozkurczająco zwłaszcza na naczynia skórne. Stosowane w połączeniach z innymi lekami (metyloksantyny) w chromaniu przestankowym, ch. Raynaulda, zaburzeniach krążenia mózgowego. Preparaty:

• winian nikotynylu

• nikotynian ksantinolu

• nikametat

AD. 7

Działają przez blokowanie kanałów Ca²⁺:

• cinnarizyna - działa długo (do 20 h), hamuje działanie 5-HT i kinin → zaburzenia ukrwienia błędnika, OUN, choroby obwodowego układu naczyniowego

• flunarizyna → zaburzenia ukrwienia błędnika i OUN

• lidoflazyna ~ medibazyna → rozszerzanie tętnic wieńcowych

AD. 8

Cyklandelat - pochodna cykloheksanolu, blokuje kanały Ca²⁺ silnie rozszerzając arteriole; stosowany w stanach skurczowych naczyń, zaburzeniach ukrwienia OUN.

Naftidrofuryl - pochodna kwasu furanopropionowego, rozkurcza naczynia obwodowe.

LEKI WYMIOTNE

Ośrodek odruchu wymiotnego znajduje się w tworze siatkowatym rdzenia przedłużonego, na dnie komory IV. Odruch wymiotny powodują: drażnienie podniebienia miękkiego, otrzewnej, wzrost ciśnienia śródczaszkowego oraz informacje bezpośrednio ze strefy chemoreceptorowej w area postrema. W formowaniu odruchu wymiotnego bierze udział wiele mediatorów, m.in. dopamina (D2), serotonina (5-HT3), histamina (H1) i acetylocholina (M1).

Apomorfina

• agonista receptorów dopaminergicznych, działa bezpośrednio w ośrodku wymiotnym przez kilka-kilkanaście minut

• rozkłada się w przewodzie pokarmowym i dlatego jest podawana parenteralnie

• w dawce 2 mg stosowana była w zaburzeniach wzwodu podjęzykowo 20-40 minut przed planowanym stosunkiem

• stosowana też w chorobie Parkinsona

• w dawkach powyżej 10 mg powoduje działania niepożądane: nadmierne wymioty i depresja ośrodka oddechowego (znoszone przez nalokson); inne:

• nudności, dolegliwości bólowe

• bóle i zawroty głowy, ziewanie, senność

• nieżyt nosa, zapalenie gardła, kaszel

• zaczerwienienie skóry, uczucie gorąca, nasilona potliwość

• rzadko przejściowy zespół wazowagalny, omdlenia

Emetyna

• jedyny obecnie stosowany lek wymiotny, pochodna korzenia wymiotnicy (Radix Ipecacuanhae)

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego, drażni błonę śluzową żołądka, wymioty w 15 - 40 min. po podaniu

• działa też w zakażeniach pierwotniakami i wykrztuśnie, nie ma działania ośrodkowego

• w zatruciach nie stosować nalewki z korzenia wymiotnicy - ALKOHOL PRZYSPIESZA WCHŁANIANIE TRUCIZNY

• wyciąg suchy - 0,9 g; nalewka - 10 ml; dawka wykrztuśna - podaje się w kroplach

Siarczan miedzi CuSO₄ - nie wchłania się z przewodu pokarmowego, r-r (1%) działa drażniąco na błonę śluzową żołądka powodując wymioty w kilka minut po zażyciu; w stężeniach ponad 10% działa żrąco, a w dawce powyżej kilku gramów może spowodować zgon w wyniku uszkodzenia narządów miąższowych.

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

1. ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2

2. ANTAGONIŚCI RECEPTORA H1

3. LEKI CHOLINOLITYCZNE

4. ANTAGONIŚCI RECEPTORA 5-HT3

5. AGONIŚCI RECEPTORA 5-HT4

6. ANTAGONIŚCI RECEPTORA NK1

7. KANABINOIDY

AD. 1

Metoklopramid

• działa ośrodkowo, hamuje działanie apomorfiny; jednocześnie słaby antagonista 5-HT3 i agonista 5-HT4

• pobudza czynność skurczową górnego odcinka przewodu pokarmowego - zamyka zwieracz żołądka oraz powoduje wzrost napięcia i amplitudy skurczów żołądka (bez pobudzenia wydzielania), rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę dwunastnicy (mechanizm prawdopodobnie związany z wydzielaniem ACh we włóknach pozazwojowych lub zwiększeniem wrażliwości receptorów muskarynowych)

• wchłaniany w 60-80%, max stężenie po 2 h, T1/2 = 4,8 h; gromadzi się w błonie śluzowej jelit, wątrobie, drogach żółciowych, gruczołach ślinowych, przenika do mleka; metabolizowany w wątrobie (sprzęganie)

• wskazania: wymioty pooperacyjne, po opioidach, lewodopie, cytostatykach, w chorobie popromiennej, nieskuteczny w wymiotach pochodzenia błędnikowego; refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (gastropareza cukrzycowa), przed zgłębnikowaniem jelita i radiografią przewodu pokarmowego, przewlekła czkawka

• działania niepożądane: niepokój, zmęczenie, senność, zaburzenia pozapiramidowe (dystonie, czasem trwałe dyskinezje), bezsenność, bóle głowy, nudności, zaburzenia oddawania stolca, hiperprolaktynemia, wysypka; ↓ biodostępności leków wchłanianych w żołądku, ↑ - w jelicie

• p/wskazania: ciąża, perforacja lub krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna, guz chromochłonny (przełom nadciśnieniowy), padaczka

• nasila działanie neuroleptyków; hamowany przez cholinolityki

Domperidon

• działanie głównie obwodowe (słabo przenika przez barierę krew-mózg), słabe ośrodkowe w okolicy area postrema

• działa też prokinetycznie

• powoduje hiperprolaktynemię poprzez wpływ na receptor dopaminergiczny w tylnym płacie przysadki

• stosowany w zaburzeniach motoryki żołądka, nieskuteczny w refluksie żołądkowo-przełykowym

Leki neuroleptyczne

• działanie dopamino-, histamino- i cholinolityczne → różna skuteczność w różnych typach wymiotów

• zastosowanie: mocznica, nieżyty pp, choroba poopromienna, wymioty polekowe (estrogeny, tetracykliny, opioidy p/bólowe, cytostatyki itd.), wymioty pochodzenia błędnikowego (niektóre), wymioty ciężarnych (bezpieczne w ciąży?)

• tietylperazyna - piperazynowa pochodna fenotiazyny; wyłącznie lek p/wymiotny, również w wymiotach błędnikowych; może dawać zaburzenia pozapiramidowe, senność, pogorszenie koncentracji itp.

• prochlorperazyna - działa silnie na wymioty ze strefy chemoreceptorowej; częste zaburzenia pozapiramidowe

• chlorpromazyna - skuteczna w wymiotach ciężarnych, nie - w kinetozowych

• inne: perfenazyna, droperidol, haloperidol

AD. 2

Hamują silnie wymioty, zwłaszcza pochodzenia błędnikowego (choroba lokomocyjna).

Dimenhydrinat, chloropyramina, prometazyna

AD. 3

Hioscyna (skopolamina) - zapobiega chorobie lokomocyjnej i innym kinetozom, zwykle bez zaburzeń widzenia i suchości śluzówek, ale z zahamowaniem psychoruchowym i uspokojeniem; w leczeniu rozwiniętej choroby lokomocyjnej działa słabiej.

Hioscyjamina - tylko w wymiotach pochodzenia błędnikowego.

AD. 4

W przebiegu radio- i chemioterapii (zwłaszcza cisplatyna) komórki enterochromochłonne w przewodzie pokarmowym uwalniają serotoninę → pobudzenie receptora 5-HT3 powoduje wymioty.

Leki te są najskuteczniejsze w wymiotach po radio- i chemioterapii, słabiej w pooperacyjnych i u ciężarnych.

Ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron, ramosetron

Ondansetron

• nie powoduje hiperprolaktynemii, nie działa uspokajająco, nie upośledza czynności psychomotorycznych

• wydłuża czas pasażu w jelicie grubym

• szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność 56-71%, max stężenie po ok. 1 h, T1/2 = 4 h

• metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P450

• ostrożnie w ciąży, podczas karmienia piersią i w zaparciach nawykowych

Granisetron

• wiązanie się z białkami surowicy 65%, T1/2 = 9-11 h (w niewydolności wątroby może wydłużyć się do 32 h)

• działania niepożądane: uderzenia krwi do głowy, uczucie gorąca w nadbrzuszu, przejściowy wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost aktywności aminotransferaz, rzadziej skórne reakcje alergiczne

• p/wskazania: ciąża, okres karmienia, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (wydłuża czas pasażu przez jelito grube)

Tropisetron

• kompetycyjny antagonista receptorów 5-HT3

• działa silnie i wybiórczo, obwodowo i ośrodkowo

• nie zwiększa stężenia prolaktyny w surowicy, nie powoduje objawów pozapiramidowych

• wchłanianie ok. 95%, wiązanie z białkami osocza ok. 71%, T1/2 = 8-42 h, metabolizowany w wątrobie

• działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, zaparcia, biegunkę i uczucie zmęczenia

• nie powinien być stosowany w ciąży i w okresie karmienia

AD. 5

Cizaprid

• działa podobnie do metoklopramidu na receptory 5-HT4 w przewodzie pokarmowym, ale również na jelito grube → biegunki; przyspiesza opróżnianie żołądka

• nie ma działania dopaminolitycznego, nie powoduje zaburzeń pozapiramidowych i hiperprolaktynemii

• prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego

• w 98% łączy się z białkami surowicy krwi, max stężenie we krwi po ok. 1 h, a T1/2 = 7-10 h

• metabolizowany przez izoenzym CYP3A4 cytochromu P450

• wskazania: refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zaparcia nawykowe

• nasila działanie etanolu, barbituranów, benzodiazepin, z ketokonazolem, itrakonazolem, mikonazolem i makrolidami może dojść do wzrostu jego stężenia → wydłużenie odcinka QT → ciężkie komorowe zaburzenia rytmu

• inne: renzaprid, zakoprid

AD. 6

Aprepitant

• w skojarzeniu z ondasetronem i deksametazonem skutecznie likwiduje wymioty po cisplatynie

• działania niepożądane: osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy, biegunka, czkawka

• może znaleźć zastosowanie w leczeniu depresji; inne związki z tej grupy → zespół jelita drażliwego

AD. 7

Dronabinol (δ-9-THC)

• pobudza receptory CB1 na neuronach ośrodka wymiotnego (dokładny mechanizm nieznany)

• szybko wchłaniany z pp, max działanie w ciągu 2-4 h, 85-90% metabolizowane w wątrobie

• stosowany w profilaktyce wymiotów po chemioterapii, gdy inne leki są nieskuteczne

• działanie ośrodkowe i sympatykomimetyczne → tachykardia, zmiany zachowania, reakcje paranoidalne, zaburzenia myślenia, możliwe wystąpienie zespołu abstynencji

Wymioty w przebiegu chemioterapii

• wczesne = ostre - bezpośrednio po podaniu leku - hamowane przez standardowe leki

• późne > 24 h - mechanizm niejasny, ale reagują na klasyczne leki

• antycypacyjne - na drodze odruchu warunkowego - często oporne na klasyczne leki; wskazane są dodatkowo anksjolityki (lorazepam), klonidyna, psychoterapia

Zalecana terapia (wymioty wczesne, późne)

• <10% → rutynowe stosowanie środków p/wymiotnych zwykle zbędne

→ prochlorperazyna

• 10-30% → deksametazon (zwykle nie ma potrzeby stosowania antagonistów 5-HT3)

→ prochlorperazyna

• >30% → antagonista 5-HT3 + deksametazon

→ deksametazon + metoklopramid lub ondasetron

LEKI PROKINETYCZNE

1. ANTAGONIŚCI RECEPTORA D2

2. LEKI DZIAŁAJĄCE NA RECEPTORY 5-HT

3. AGONIŚCI RECEPTORA MOTILINOWEGO

4. INNE

Nie są stosowane cholinomimetyki - powodują bezładne skurcze komórek mięśniowych.

Wskazania: choroba refluksowa, gastropareza idiopatyczna/cukrzycowa, dyspepsja czynnościowa/polekowa, atoniczne zaparcie czynnościowe, pooperacyjna niedrożność porażenna, zespół jelita drażliwego (nowsze preparaty).

AD. 1

Metoklopramid - działanie głównie przez receptor 5-HT4.

Domperidon - umiarkowana skuteczność.

AD. 2

Ondasetron - umiarkowana skuteczność.

Cizaprid i pochodne - j.w.

Tegaserod

• częściowy agonista 5-HT4, aktywny w dolnym odcinku pp

• pobudza perystaltykę i wydzielanie w jelicie, zmniejsza wrażliwość trzewną na bodźce

• podawany doustnie (pokarm upośledza i spowalnia wchłanianie), częściowo metabolizowany w wątrobie, postać aktywna (2/3) wydalana z kałem, metabolity z moczem; T1/2 = 11 h

• wskazania: krótkotrwałe leczenie kobiet z zespołem jelita drażliwego i skłonnością do zaparć

• działania niepożądane: biegunka i inne dolegliwości z pp (skurcz zwieracza brodawki Vatera?), bóle i zawroty głowy

• inne: prukaloprid → przewlekłe zaparcia

AD. 3

Erytromycyna

• nasila czynność skurczową żołądka, przyspiesza pasaż

• szybko rozwija się tolerancja z osłabieniem działania

• wskazania: gastropareza cukrzycowa (podawana i.v.)

AD. 4

Fetodozyna - antagonista receptora opioidowego κ.

Loksyglumid - antagonista CCK.

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

Kiedy leczyć biegunkę?

• ciężka wodnista biegunka z odwodnieniem

• biegunka krwistra - infekcja

• ≥38,5°C - infekcja

• bardzo liczne luźne stolce (>6 na dobę) - infekcja

• trwająca dłużej niż 48 godzin - infekcja

• biegunka z silnym bólem brzucha u osoby powyżej 50 roku życia - chromanie jelitowe

• biegunka u osoby powyżej 70 roku życia

• upośledzona odporność (AIDS, po przeszczepach, chemioterapia)

Biegunka podróżnych - gdzie?

• wysokie ryzyko: Meksyk, Ameryka Łacińska, Afryka, Środkowy Wschód, Azja

• średnie ryzyko: Karaiby, Południowa Europa, Izrael

• niskie ryzyko: Ameryka Północna, Północna Europa, Australia, Nowa Zelandia

↑ ryzyko zakażenia: surowe mięso, warzywa liściaste, owoce morza, nieobrane owoce, niepasteryzowane produkty mleczne.

Bezpieczne: butelkowane napoje gazowane, gorąca kawa, herbata, woda gotowana lub chlorowana, produkty gotowane.

Etiologia

• bakterie (85%): E. coli (72%), Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Vibrio

• pierwotniaki: Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum

• wirusy: Norwalk, Rotavirus, Enterovirus

Objawy: luźne, wodniste stolce, krwiste stolce, parcie na stolec, bolesne defekacje, kurcze tułowia, wzdęcia, nudności, wymioty, gorączka, ból głowy.

Leczenie - nawadnianie:

• doustne płyny glukozowo-elektrolitowe, w których stężenie sodu wynosi 45-75 mmol/l i osmolalność 210-250

• napoje izotoniczne dla sportowców, rozcieńczone soki owocowe, napoje gazowane, zupy oraz słone krakersy

• u chorych z nasiloną, wodnistą choleropodobną biegunką nawadnianie musi być bardziej intensywne. Wskazane jest wówczas podanie płynów o następującym składzie: Na - 60-90 mmol/l, K - 20 mmol/l, Cl - 80 mmol/l, cytrynian - 30 mmol/l, glukoza - 20 g/l. W Polsce stosowane są Gastrolit o stężeniu Na 60 mmol/l i Saltoral (stężenie Na - 90 mmol)

• często w przypadkach ciężkich biegunek wymagane jest dożylne podawanie płynów

Czynnnik etiologiczny	Antybiotyk
Aeromonas	Cefixim i cefalosporyny 3 i 4 generacji
Campylobacter	Erytromycyna
C. difficile	Odstawić antybiotyki. Metronidazol, wankomycyna
C. perfringens	Nie leczyć antybiotykami
Cryptosporidium parvum	Paromomycyna, nie ma udowodnionej skuteczności
Entamoeba histolytica	Metronidazol
E. coli	Kotrimoksazol
G. liamblia	Furazolidon i metronidazol
Plesiomonas	Kotrimoksazol i cefalosporyny
Salmonella	Kotrimoksazol, ceftriaxon, cefotaxim
Shigella	Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim
V. cholerae	Doksycyklina, erytromycyna
Yersinia	Kotrimoksazol, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim

Opioidy

• nalewka opium - epizody ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (czasami pomocna w leczeniu biegunki u pacjentów z AIDS, gdy loperamid jest nieskuteczny)

• loperamid - preferowany lek w epizodach ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (minimalne działanie ośrodkowe na receptory opioidowe - źle przenika do OUN)

• difenoksylat z atropiną - epizody ostrej biegunki, gdy stolce nie zawierają krwi, a temperatura ciała jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona (ośrodkowe działanie na receptory opioidowe, niebezpieczeństwo przedawkowania; atropina może powodować działania niepożądane)

Środki ściągające - częściowo denaturują śluz i białka na powierzchni błony śluzowej

• salicylan bizmutu (i inne sole) - wszystkie epizody ostrej biegunki, zwykle mniej skuteczny niż loperamid; nie można go stosować z lekami przeciwdrobnoustrojowymi, nie należy podawać w przypadku biegunki u chorych wyniszczonych; sole azotowe mogą obniżać ciśnienie krwi, wszystkie barwią kał na czarno

• garbniki - uwalniane dopiero w jelicie, tworzą nierozpuszczalne połączenia z białkami; w korze dębu, galasówkach, liściach borówki brusznicy, owocach borówki czernicy

Środki adsorpcyjne

• węgiel leczniczy - duża zdolność adsorpcyjna, bardzo korzystny w zatruciach drogą pokarmową; podawać w postaci papki, minimalna dawka jednorazowa - 4 g; nie stosować z innymi lekami - adsorbuje i inaktywuje

• atapulgit - pochłania wodę, nie wchłania się z przewodu pokarmowego, bezpieczny

• smektyn dwuoktanościenny - tworzy warstwę pokrywającą błonę śluzową żołądka i jelit → objawowe leczenie ostrej lub przewlekłej biegunki, szczególnie u dzieci, objawowe leczenie dolegliwości bólowych w przebiegu chorób przewodu pokarmowego; nie stosować z innymi lekami, ma tendencje do powodowania zaparć, ustępujące po ↓ dawki

• pektyny - zakwaszają treść jelitową zapobiegając nadmiernemu wzrostowi bakterii

Oktreotyd - syntetyczna pochodna somatostatyny; biegunka u chorego z AIDS, która nie przechodzi pod wpływem innych leków; gdy tylko biegunka ustanie, należy go zastąpić innym lekiem, łatwiejszym do stosowania.

Związki wapnia - węglan, fosforan i mleczan - wątpliwa skuteczność, ryzyko działań niepożądanych.

PROBIOTYKI

• Lactobacillus rhamnosus GG

• Lactobacillus acidophilus

• Lactobacillus reuteri

• Bifidobacterium bifidum

Probiotyki - wskazania

• ostra biegunka infekcyjna - gastroenteritis (rotawirusy); skrócenie czasu trwania biegunki o 20 h-3,5 dnia

• biegunka po stosowaniu antybiotyków - znamienne zmniejszenie ilości i czasu trwania powikłań biegunkowych

• biegunka podróżnych - konieczne dalsze obserwacje

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE

• środki wpływające na objętość mas kałowych („masowe”): otręby pszenne/ żytnie (40-50% substancji odpadowych), metylo- i karboksymetyloceluloza; absorbują kwasy żółciowe i niektóre leki!

• środki osmotyczne:

• MgSO₄ (sól gorzka) - niesmaczny, podawany w postaci r-ru (aby kryształy nie drażniły żołądka), działanie po 3-8 h, czasem powoduje ból lub uczucie parcia na stolec; uwaga na niewydolność nerek!

• Na₂SO₄ (sól glauberska) - niesmaczny, bezpieczny w NN, częściowo przetwarzany przez florę jelitową na H₂S → absorpcja jonów metali ciężkich w zatruciach

• Na₃PO₄ - lepszy smak, ale rzadko stosowany

• laktuloza - niewchłanialny disacharyd, działa po 24-48 h od podania; rozkładana przez bakterie do kwasów octowego i mlekowego zapobiega wchłanianiu jonu amonowego (stosowana w encefalopatii wątrobowej); działania niepożądane: odbijanie, wzdęcia, skurcze jelit, ból brzucha, nudności, wymioty, ↓ łaknienia, ↑ Na, ↓ K, odwodnienie, kwasica mleczanowa; p/wskazania: galaktozemia, odwodnienie

• inne: sorbitol, mannitol, glikol polietylenowy z elektrolitami, gliceryna

• środki zmiękczające kał:

• parafina ciekła - gromadzona w bańce odbytnicy zmniejsza jej wrażliwość na bodźce, może powodować świąd odbytu, zaburzać wchłanianie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, odkładać się w węzłach chłonnych → zmiany zapalne

• dokusat (sól sodowa bursztynianu dioktylu) - związek powierzchniowo czynny, emulgujący, nie poprawia perystaltyki, ale zwiększa wchłanianie w jelicie; bezpieczny; działania niepożądane: nudności, gorzki smak w jamie ustnej; p/wskazania: okres laktacji (przenika do mleka)

• inne: poloksamery, kwas dehydrocholowy

• olej rycynowy - rozkładany do glicerolu i kwasu rycynolowego → mydła rycynolowe → działanie drażniące, ↓ wchłaniania wody i elektrolitów, przyspieszenie pasażu, przekrwienie narządów; działanie po 3-4 h; działania niepożądane: zaostrzenie stanów zapalnych w jamie brzusznej i miednicy, poronienia

• środki kontaktowe - ↑ przepuszczalności nabłonka jelita dla wody, ↓ wchłaniania wody i elektrolitów, ↑ skurczów podłużnych okrężnicy, ↓ skurczów segmentorych, działają tylko w kontakcie z błoną śluzową

• glikozydy antrachinonowe - przeczyszczająco działają uwalniane z nich w okrężnicy aglikony (po 8-12 h); mogą wchłaniać się z pp, przenikać do mleka, powodować bóle kurczowe jelita i uszkodzenie nerek; przyjmowane długotrwale powodują przejściową pigmentację jelita (4-12 miesięcy); preparaty roślinne: aloes, kora kruszyny, kłącze rzewienia dłoniastego, owoce i kora szakłaku pospolitego, liście starca szerokolistnego

• pochodne difenylometanu: oxyfenizatyna (laxigen), bisacodyl; działanie po 6 h (p.o.) lub 15-60 min (p.r.); mogą powodować bóle kurczowe, zaburzenia elektrolitowe, pieczenie w odbycie; wchodzą w krążenie jelitowo-wątrobowe

STOMACHICA

• stosowane w niedokwaśności (10% populacji), braku łaknienia, próbach diagnostycznych

• substancje działające na I fazę (odruchowo-głowową):

• gorzkie olejki eteryczne - kminek, koper, chrzan, papryka, pieprz, czosnek, cebula, cynamon, goździki, tymianek i inne przyprawy kuchenne

• gorycze - substancje pochodzenia roślinnego o b. gorzkim smaku: kłącze goryczki, tataraku, liście bobrka trójlistnego

• gorzkie nalewki: Tinctura Amara (nalewka gorzka), Tinctura Absinthi (nalewka z ziela piołunu), Tinctura Calami (nalewka z kłącza tataraku), Tinctura Gentianae (nalewka z korzenia goryczki), preparat Calmagina

• substancje działające na II fazę (humoralno-żołądkową):

• chlorowodorek histaminy - stosowany w badaniach czynnościowych

• pentagastryna - j.w.

• alkohol etylowy w stężeniach do 5%

• kwas solny rozcieńczony (10% wodny roztwór) lub substancje go uwalniające: chlorowodorki kwasu glutaminowego, betainy itp.

• substancje pokarmowe - pokarmy kwaśne, wyciągi z mięsa, rosoły (zawierają peptony), kawa (kofeina)

• wody mineralne

LEKI WPŁYWAJĄCE NA CZYNNOŚĆ WĄTROBY I TRZUSTKI

Metabolizm bilirubiny

• fenobarbital → ↑ biosyntezy UDP-glukuronylotransferazy → ↓ bilirubiny we krwi → leczenie żółtaczki noworodków

• nowobiocyna → ↓ biosyntezy UDP-glukuronylotransferazy → ↑ ryzyka żółtaczki

• liczne leki (NLPZ-y, sulfonamidy) → wypieranie bilirubiny z połączeń z albuminami → żółtaczka (też kernicterus)

Leki wywołujące żółtaczkę cholestatyczną

• cykloseryna, nitrofurantoina, etionamid, penicyliny, sulfonamidy, estolanian eytromycyny, organiczne związki arsenu

• leki anaboliczne - metylotestosteron

• leki hipoglikemizujące - tolbutamid, chlorpropamid

• leki p/tarczycowe - tiouracyl, metimazol

• leki psychotropowe - chlorpromazyna

Leki żółciotwórcze (choleretica)

• kwasy żółciowe: dehydrocholowy, ketocholowy, glikocholowy, Fellogen (glikocholan + taurocholan + mefenamina)

• powodują↑ wydzielania żółci, rozpuszczania kamieni cholesterolowych

• wskazania: niedobór endogennych kwasów żółciowych z osłabionym wydzielaniem żółci

• p/wskazania: żółtaczka cholestatyczna, mechaniczna, kamica żółciowa

• działania niepożądane: zaburzenia krążenia, ↓ ciśnienia przy podaniu i.v., uszkodzenie serca, nerek i wątroby (długo)

Leki żółciopędne (cholekinetica, cholegoga)

• powodują skurcz pęcherzyka żółciowego i rozluźnienie zwieraczy

• silnie - cholecystokinina, tłuszcze

• pochodne kwasu nikotynowego (hydroksymetyloamid - działa też słabo żółciotwórczo i spazmolitycznie)

• pochodne kwasu salicylowego (osalmid), MgSO₄, Na₂SO₄

• olejki eteryczne (też słabo żółciotwórczo): ziele dziurawca, ruty, skrzypu, rdestu ptasiego, nagietka, krwawnika, bylicy, owoc kolendry, jałowca, dzikiej róży, anyżu, kminku, kopru, czarna rzepa, korzeń mniszka lekarskiego, kora kruszyny, kwiatostan kocanki, kłącze kurkumy, kwiat lawendy, liść mięty, tymianek

• Rapacholin (wyciąg z czarnej rzepy + kwas dehydrocholowy + olejek miętowy + węgiel leczniczy)

• Raphalamid (wyciąg z czarnej rzepy + amid kwasu felurowego)

• Solaren (wyciąg alkoholowy z kłącza kurkumy)

• Terpichol = Rowachol (mieszanina terpenowych olejków eterycznych rozpuszczona w oliwie)

• Boldaloina (wyciąg z rośliny Peumus boldum → spazmolityczne alkaloidy izochinolinowe, olejki eteryczne)

• Cholegran (granulat z ziół + Na₂SO₄ + olejek miętowy)

Leki wpływające na miąższ wątroby

• ornityna, kwas tiazolidynokarboksylowy, kwas tioktowy (liponowy), silimaryna → poprawa czynności hepatocytów (?)

• interferon α2b → WZW B i C, skuteczność ograniczona

Zewnątrzwydzielnicza czynność trzustki

• Pankreatyna - suchy wyciąg zawierający trypsynę, amylazę, lipazę (optymalne pH = 8,0-8,3)

• Mexase = trypsyna + chymotrypsyna + amylaza + lipaza + proteazy roślinne działające już w żołądku (broneliny)

• Enzymix = pankreatyna + kwas dehydrofoliowy

• Creon = amylaza + lipaza + proteaza

• Pankreon, Panzytrat (lipaza)

• wskazania: mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność trzustki

3