CHOROBA ZAKRZEPOWA 13.12.2011r.

Triada Virchowa

2. Uszkodzenie ściany naczyniowej, czynniki:

• Miażdżyca

• Nadciśnienie utrwalone

• Endotoksyny bakteryjne

• Wirusy, tlenek węgla

• Kompleksy immunologiczne

• Nadtlenki lipidów

Zaburzony przepływ krwi

• Występowanie blaszek miażdżycowych

• Rozgałęzienie naczyń

• Zastój w krążeniu

• Zmiany w składzie krwi

• P-łytki krwi (czynniki trombogenie) - wzrost liczby

• Cz. Von Willebranda - zwiększone stężenie

• Nadmierna lepkość krwi

1. Hyperproteinemia

• Makroglobulinemia waldestroma

• Szpiczak mnogi

• Hyperlipoproteinemia

• Rodzinna hipercholesterolemia

• Hiperleukocytoza

• Krążenie pozaustrojowe

• Urazy

• Procesy zapalne

• Przewlekła białaczka szpikowa




Ad 1. Ściana naczyniowa

• Odsłonięcie kolagenu

• Śródbłonek naczyń jest powierzchnią aktywacji cz. XII powierzchnią na której osadzają się cz. IXa i VIIa (lokalny mechanizm generowania cz.X)

• Kk. Śródbłonka generują (synteza) cz. vWF (adhezja płytek), cz. VIII i cz. V

• Uszkodzenie ściany naczyniowej - zasadnicza rola w powstawaniu zakrzepów tętniczych

Ad 3. Czynniki trombogenne płytek

1. Serotonina i adrenalina obkurczanie komórek śródbłonka

2. Enzymy lizosomalne - mogą degradować glycocalix błony podstawnej i inne warstwy naczyniowe

3. PF4 i Beta-tromboglobulina (silne własności antyheparynowe)

4. Czynnik aktywujący płytki krwi ( PAF- platelet activiting factor)

• Agreguje płytki

• Silnie chemotaktyczny w stosunku do leukocytów

• Czynniki mitogenne (PDGF - platelet derived growth factor)

ZAKRZEPY TĘTNICZE

• Lokalizacja - w okolicy zwężeń I rozwidleń tętnic (uszkodzenie ściany naczynia)

• Skład - podobny do czopu hemostatycznego (Zlepione płytki krwi, mała ilość fibryny, erytrocytów i leukocytów)

• Przy drożnym naczyniu (częściowe zwężenie)

• Zupełnie zatkane „czerwony ogon” (całkowite zamknięcie )

• Powikłania:

• Niedrożność tętnicy i niedokrwienie zaopatrywanego obszaru

• Zator

CZYNNIKA RYZYKA ZAKRZEPÓW TĘTNICZYCH (głównie miażdżyca tętnic)

1. Czynniki ryzyka nie podlegające modyfikacji

• Wiek (M>45, K>50)

• Ujawnienie się w młodym wieku chorób układu krążenia u członków najbliższej rodziny

• Łysienie typu męskiego i przekątne bruzdy płatków usznych

• Czynniki ryzyka zależne od ludzkich zachowań

• Palenie papierosów

• Brak aktywności fizycznej

• Metaboliczne czynniki ryzyka:

• Nadciśnienie tętnicze

• Otyłość wisceralna

• Zwiększone stężenie cholesterolu w surowicy

• Zespół X ( otyłość, nadciśnienie, cukrzyca)

• Zwiększone stężenie lipoproteiny (a) w surowicy

• Duże stężenie ferrytyny w osoczu

• Hemostatyczne czynniki ryzyka

• Zwiększenie aktywności krzepnięcia krwi

• Obniżenie aktywności fibrynolitycznej

• Aktywacja płytek krwi

• Dysfunkcja komórek śródbłonka naczyniowego

• Samodzielne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej:

• Podwyższone stężenie fibrynogenu

• Zwiększona aktywność czynnika VII

• Zwiększona aktywność czynnika VIII

ZAKRZEPY ŻYLNE

• Lokalizacja : często komórki dolne

• Skład : podobny do skrzepu krwi (Ciemnowiśniowe, lśniące, luźno związane ze ścianą naczynia, zwierają dużo fibryny i erytrocytów)

• Czynniki sprzyjające :

• Unieruchomienie zastój żylny

• Żylaki

Trombofilie - wrodzone lub nabyte zaburzenia hemostazy uspasabiające do choroby zakrzepowej.

Wrodzone defekty:

1. Niedobór AT

2. Niedobór białka C

3. Niedobór biała S

4. Oporność na aktywne białko C

5. Czynnik V Leiden

6. Mutacja genu protrombiny (F2 G20210A)

7. Duże stężenie czynnika VII

8. Hiperhomocysteinemia (wysokie stężenie homocysteiny)

Działanie białka C : w śródbłonku znajduje się receptor -trombomodulina dla trombiny. Do tego kompleksu dołącza się białko C, które ulega aktywacji. Aktywne biało C w obecności biała S inaktywuje czynnik V i VIII. Dodatkowo aktywne białko C inaktywuje biało PAI-1.

Nabyta trombofilia:

1. Zakrzepy tętnicze (rozwój miażdżycy)

2. Choroba zakrzepowa w przebiegu nowotworów

3. Przeciwciała antyfosfolipidowe

4. Czerwienica prawdziwa, samoistna nadpłytkowość

5. Napadowa nocna hemoglobinuria

Choroba zakrzepowa w przebiegu nowotworów

• Ściana naczynia - uszkadzana przez cytokiny uwalniane z komórek nowotworowych i makrofagów (uszkadzanie właściwości przeciwtrombotycznych komórek śródbłonkowych)

• Przepływ krwi:

• Ucisk tkanki przez guz

• Unieruchomienie w łóżku

• Zespół nadmiernej lepkości ( ch. Waldenstroma, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, szpiczak mnogi)

• Upośledzenie odżywienia ściany naczyniowej

• Upośledzenie oczyszczania krwi przez układ siateczkowo-śródbłonkowy

• Skład krwi:

• Zwiększenie stężenia fibrynogenu, cz. V, VIII, IX, XI, vWF oraz liczby płytek krwi

• Czułe badania nadkrzepliwości (TAT, fragmenty F1+2, fibrynopeptyd A)

• Obniżenie AT, białek C i S

• Czynniki prokoagulacyjne komórek nowotworowych i makrofagów

• TF

• Proteaza cysteinowa

• Glikoproteina śluzu - aktywuje czynnik X

• Czynniki aktywujące płytki krwi

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE

Jest to niejednorodna grupa immunoglobulin (IgG, IgM, IgA) skierowanych przeciw kompleksom złożonym z fosfolipidów i białka.

• Antykoagulant tocznia (LA) : fosfolipidy+ludzka protrombina

• Przeciwciała antykardiolipinowe : fosfolipidy + Beta2glikorpteoina I

Zespół antyfosfolipidowy

Laboratoryjnie :

• Przedłużony aPTT

• Przedłużony czas kaolinowy

• Wysokie miano przeciwciał antyfosfolipidowych

Klinika:

• Zakrzepica żylna i/lub tętnicza

• Samoistne poronienia, niewczesne porody

• Zaburzenia neurologiczne

• Zmiany na skórze

• Małopłytkowość

• Czerwienica prawdziwa

• Wzrost masy erytrocytarnej

• Wzrost lepkości krwi

• Nadpłytkowość samoistna

• Autonomiczny rozrost megakariocytów

• Zwiększenie liczny płytek krwi

• Napadowa nocna hemoglobinuria

• Tworzenie populacji krwinek czerwonych o zwiększonej wrażliwości na lityczne działanie dopełniacza

• Skłonność do zakrzepicy - agregacja płytek krwi pod wpływem ADP uwalnianego z erytrocytów

Stymulacja płytek krwi przez składowe C5b-9 - dopełniacza, inaktywujący wpływ Hb na tlenek azotu wydzielany z komórek śródbłonka

TEMAT 2

ZESPOŁY FIBRYNOLITYCZNE

1. Rozsiane wewnątrznaczyniowe wykrzepianie (DIC)

2. Pierwotne uczynnienie fibrynolizy

3. Krążenie pozaustrojowe - DIC uczynnienie fibrynolizy

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe (DIC)

Jest to zaburzenie pojawiające się w wielu stanach chorobowych - kiedy wewnątrznaczyniowa aktywacja procesu krzepnięcia jest połączona z równoczesną aktywacją fibrynolizy.

DIC

Schemat (skrypt strona 160)

występowanie:

• W przebiegu różnych chorób i stanów klinicznych

• 1:1000 chorych hospitalizowanych

etiologia :

• Uogólnione zakażenia

• Urazy

• Nowotwory

• Zabiegi operacyjne

• U ponad 50% - powikłania ciąży i porodu

Czynniki etiologiczne:

• Endotoksyny bakteryjne

• Wirusy i niektóre pasożyty

• Substancje tromboplastyczne

• Koloidy i większe cząstki

• Kompleksy immunologiczne

• Nieprawidłowa powierzchnia naczyń

Czynniki sprzyjające:

• Blokada układ ś-ś

• Zahamowanie fibrynolizy

• Zmniejszenie stężenie naturalnych inhibitorów fibrynolizy

• Hipowolemia

• Zwiększenie zawartości lipidów w osoczu

• Zwolnienie przepływu krwi

• Aktywacja układu adrenergicznego

• Stosowanie kortykosteroidów

• Ciąża

• Niewydolność wątroby

Mechanizmy aktywacji krzepnięcia u ludzi:

1. Dostanie się tromboplastyn tkankowych do krążenia - zapoczątkowanie krzepnięcia (zewnątrzpochodny)

• źródła tromboplastyn:

• Tkanki

• Leukocyty

• Komórki nowotworowe

• Zrąb krwinek czerwonych

• Ziarnistości promielocytów

• Uwolnienie ich następuje w wyniku: urazów, zabiegów operacyjnych, w czasie porodu, w patologicznej ciąży, w chorobie nowotworowej

• Aktywacja cz. XII tor wewnątrzpochodny

• Bezpośrednia aktywacja protrombiny i cz. X pod wpływem różnych enzymów proteolitycznych

• Endotoksyny bakteryjne

• Stymulacja granulocytów obojętnochłonnych i monocytów do wydzielania tromboplastyn - zewnątrzpochodny

• Uszkodzenie śródbłonka naczyń aktywacja cz. XII tor wewnątrzpochodny aktywacja płytek krwi

• Lipo polisacharydy bakteryjne aktywują cz. XII

5. Nowotwory

• Tromboplastyny

• Substancje podobne do trombiny

• Enzym aktywujący bezp. Cz. X

6. Wstrząs

• Zmniejszenie przepływu włośniczkowego niedotlenienie , kwasica:

• Agregacja płytek

• Mikroskrzepliny

• Zmniejszenie oczyszczających funkcji wątroby i zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia

7. Zapalenie trzustki

• Trypsyna:

• Aktywuje cz. X i protrombinę

• Działa na fibrynogen

• Aktywuje elastazę, która uszkadza naczynia

• Jady żmij i węży - obecne

• Tromboplastyny

• Proteazy aktywujące protrombinę i cz. X

• Może rozwinąć się ostry DIC

Aktywacja fibrynolizy jest w DIC-u wtórna lub równoległa do krzepnięcia:

• t-PA ze śródbłonka naczyń

• t-PA z komórek nowotworowych i białaczkowych wraz z tromboplastynami

• jest to obronna reakcja organizmu

Fibrynoliza ma na celu przywrócenie drożności naczyń. Długotrwałą i bardzo duża doprowadza do zużycia naturalnych inhibitorów fibrynolizy. Powstająca plazmina traci nie tylko fibrynę, ale także fibrynogen i inne czynniki krzepnięcia.

Badania laboratoryjne:

• płytki krwi spadek, fibrynogen spadek

• protrombina - niewielki spadek

• produkty degradacji fibryny FDP - obecne w wysokich stężeniach

• plazminogen spadek

• AT - niedobór

Klinika:

1. Skaza krwotoczna o różnym nasileniu ( zmniejszenie płytek i obniżone czynniki krzepnięcia) krwotoki z ran operacyjnych, urazowych, dróg rodnych, przedłużone krwawienie z miejsca nakłuć

2. Zmiany zakrzepowe niewydolność narządów - mikrozakrzepy w drobnych naczyniach niedrożność upośledzenie ich funkcji (nerki, płuca, nadnercza, mózg, serce)

3. Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

• Hemoliza erytrocytów krwinki o zmienionym kształcie (schistocyty, fragemntocyty)

• Zespół hemolityczno-mocznicowy (z. Moschowitza)

Pierwotne uczynnienie fibrynolizy

• W przebiegu nowotworów

• Rak gruczoły krokowego

• Ostra białaczka promielocytowa

• w przebiegu operacji na narządach z duża zawartością aktywatorów

• płuca

• tarczyca

• w terapii:

• streptokinazą

• urokinazą

• rt-PA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu)

Zaburzenie w krążeniu pozaustrojowym

• w przebiegu zabiegów kardiochirurgicznych w zastosowaniu krążenia pozaustrojowego mogą pojawić się krwawienia

• przyczyny:

• małopłytkowość (płytki niszczone, zużywane w DIC)

• spadek czynności płytek krwi (utrata receptora fibrynogenu)

• niedobór czynników krzepnięcia

• Czechy DIC

• Uczynnienie fibrynolizy

• Wpływ heparyny







1

---