…………………, dnia…….

Sąd Rejonowy

dla Krakowa

w Krakowie

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Kraków ul. Przy Rondzie 7

(właściwość Sądu: wg miejsca zamieszkania dziecka)

Wnioskodawca: ……………………………………………………………………………......

imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL względnie NIP.

WNIOSEK O USTANOWIENIE OPIEKI

(dla dziecka małoletniej matki)

Wnoszę o:

1. ustanowienie opieki dla małoletniego …………………….. urodzonego dnia……………… w ……..………..., syna (córki ) ……………………. urodzonej dnia ……….………w ………….…..

2. powołanie wnioskodawczyni ……..…………………….…….… urodzonej dnia………….…w…………………, córki ………..…… i ………………….. na opiekuna małoletniego …………………………

Uzasadnienie

należy opisać sytuację małoletniego, pod czyją faktyczną opieką się znajduje.

………………………………

(własnoręczny podpis)

załączniki:

• odpis zupełny aktu urodzenia dziecka odpis,

• skrócony aktu urodzenia córki,

• opłata stała 40 złotych w znakach opłaty sądowej.

---