PRZYPADEK NR 5
Do Twojej praktyki zgłosił się Jan Kowalski lat 54.
Jako główną dolegliwość podaje krwawienie z odbytu pojawiające się w czasie oddawania stolca. Po raz pierwszy wystąpiło ono przed dwoma tygodniami. Pacjent zauważył obecność jasnoczerwonej krwi na powierzchni stolca i określił jej ilość na 1/2 - 1 łyżeczki. Nie zauważył zmian w konsystencji i kolorze stolca. Apetyt ma dobry, nie występują nudności, wymioty czy biegunka. Nie stwierdza się również utraty wagi ciała.
W okolicy odbytu widoczne są niewielki guzki krwawnicze, bez obrzęku i bez objawów zapalenia. W badaniu per rectum odbytnica jest pusta. Nie stwierdza się innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym.
Pan Kowalski jest Twoim pacjentem od kilku lat. Do tej pory zgłaszał się jedynie sporadycznie z powodu banalnych infekcji górnych dróg oddechowych. Nie występują u niego choroby przewlekłe, nie stwierdza się również obciążeń
w wywiadzie rodzinnym.
PRZYPADEK NR 5 - „KRWAWIENIE Z DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU
POKARMOWEGO O NIE USTALONEJ ETIOLOGII”
Do Twojej praktyki zgłosił się Jan Kowalski lat 54.
Jako główną dolegliwość podaje krwawienie z odbytu pojawiające się w czasie oddawania stolca. Po raz pierwszy wystąpiło ono przed dwoma tygodniami. Pacjent zauważył obecność jasnoczerwonej krwi na powierzchni stolca i określił jej ilość na 1/2 - 1 łyżeczki. Nie zauważył zmian w konsystencji i kolorze stolca. Apetyt ma dobry, nie występują nudności, wymioty czy biegunka. Nie stwierdza się również utraty wagi ciała.
W okolicy odbytu widoczne są niewielki guzki krwawnicze, bez obrzęku i bez objawów zapalenia. W badaniu per rectum odbytnica jest pusta. Nie stwierdza się innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym.
Pan Kowalski jest Twoim pacjentem od kilku lat. Do tej pory zgłaszał się jedynie sporadycznie z powodu banalnych infekcji górnych dróg oddechowych. Nie występują u niego choroby przewlekłe, nie stwierdza się również obciążeń w wywiadzie rodzinnym.
II. PRAWDOPODOBNE PRBLEMY DO ZDEFINIOWANIE:
Pojęcia, które mogą być dla studentów niezrozumiałe.
Przyczyny krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Rozpoznanie w przedstawionym przypadku.
Dalsza diagnostyka (istotne pytania, badania laboratoryjne, inne badania diagnostyczne).
Leczenie choroby hemoroidalnej w praktyce lekarza rodzinnego.
Inne sposoby leczenia choroby hemoroidalnej.
Czy nowotwory złośliwe są częstą chorobą jelita grubego?
Objawy raka jelita grubego.
Ad. 1 Pojęcia, które mogą być dla studentów niezrozumiałe.
Guzki krwawnicze (hemoroidy, żylaki odbytu- nazwa niewłaściwa)
Guzki krwawnicze popularnie nazywane hemoroidami, a niewłaściwie żylakami odbytu, to prawidłowe struktury anatomiczne o budowie jamistej, znajdujące się w błonie podśluzowej
w kanale odbytu powyżej linii zębatej. Biorą udział w uszczelnianiu kanału odbytu.
Odbyt (anus) - otwór dolnego kanału odbytniczego (ostatniego odcinka jelita).
Ad. 2 Przyczyny krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być:
hemoroidy
rak jelita grubego
polipy jelita grubego
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
choroba Leśniowskiego- Crohna
inne rzadsze przyczyny (uchyłkowatość, szczelina odbytu, zewnętrzne urazy brzucha, leczenie, antykoagulantami, skazy krwotoczne, mesenteric ischaemia, angioplazja).
Ad. 3 Rozpoznanie w przedstawionym przypadku.
Guzki krwanicze są tak powszechne (u 70% osób po 30 r.ż.), że nie należy ich uważać za przyczynę krwawienia u danego chorego, dopóki nie zostaną wykluczone poważniejsze choroby (np. nowotworowe i zapalne). Szczególnie u osób po 40 r.ż. należy dążyć do wykluczenia procesu nowotworowego.
Ponadto zewnętrzne hemoroidy są jedynym stanem patologicznym stwierdzanym u pacjentów na podstawie badania fizykalnego. Stanowią również najczęstszą przyczynę krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Pan Kowalski ze względu na wiek jest w grupie zagrożenia rakiem jelita grubego, który jest również częstą przyczyną krwawień.
Rozpoznanie wstępne powinno brzmieć: „Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego o nie ustalonej etiologii”.
Ad. 4 Dalsza diagnostyka (istotne pytania, badania laboratoryjne, inne badania
diagnostyczne).
Istotne pytania:
praca zawodowa (praca w pozycji siedzącej, siedzący tryb życia - czynniki usposabiające do powstania hemoroidów)
nawyki żywieniowe (dieta bezresztkowa)
życie seksualne (u homoseksualistów zapalenie odbytnicy - proctitis)
przyjmowane leki (aspiryna- obniżenie krzepliwości, alkohol- uszkodzenie wątroby
i upośledzenie krzepliwości)
wyjazdy zagraniczne (pasożytnicze choroby jelita grubego)
Zebrany wcześniej wywiad rodzinny nie wskazywał na choroby przewodu pokarmowego w rodzienie ( polipowatość rodzinna jelita grubego, zapalne choroby jelita grubego, nowotwory przewodu pokarmowego).
Badania laboratoryjne:
morfologia krwi (określenie na ile problem utraty krwi jest poważny - Hg)
mniej przydatne: OB (ogólne informacje o ostrości schorzenia, potwierdzenie istnienia stanu zapalnego), badania bakteriologiczne i parazytologiczne (nie są rutynowo wykonywane), ACE (antygen karcynoembrionalny- mało użyteczny z powodu niewielkiej czułości i specyficzności w rozpoznawaniu raka), poziom witaminy B12 i kwasu foliowego (nie są rutynowo wykonywane).
Inne badania diagnostyczne:
badanie per rectum - najważniejsze i najprostsze badanie konieczne do wykonania w praktyce lekarza rodzinnego
badania specjalistyczne: anoskopia, rektoskopia, fibrosigmoidoskopia, kolonoskopia krótka
i długa, badanie radiologiczne jelita grubego metodą podwójnego kontrastu.
Ad. 5 Leczenie choroby hemoroidalnej w praktyce lekarza rodzinnego.
W praktyce lekarza rodzinnego można zastosować jedynie leczenie zachowawcze w mniej zaawansowanych stadiach choroby. W pozostałych przypadkach ma ono sens jako leczenie uzupełniające. Głównym celem leczenia jest uregulowanie rytmu wypróżnień. Podstawowe znaczenie mają zalecenia dietetyczne. Zaleca się pacjentowi unikanie spożywania kawy, mocnej herbaty, ostrych przypraw, alkoholu, czynników zapierających, jak np. czekolada, orzechy, tłuszcze zwierzęce, a wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w błonnik, np. warzyw, owoców, ciemnego pieczywa, otrąb. Ważna jest również zmiana zachowań, tj. krótkie przebywanie w toalecie, unikanie wzmożonego parcia. W przypadku, gdy zmiana diety okaże się niewystarczająca, można zastosować leki działające miejscowo w postaci czopków, maści, kremów. Są to zazwyczaj preparaty złożone, zawierające w swoim składzie środki ściągające, osłaniające, przeciwzapalne i znieczulające miejscowo (Anusol, Distreptaza, Tytanoreina). Można także zastosować leki doustne, np. Detralex.
Ad. 6 Inne sposoby leczenia choroby hemoroidalnej.
Leczenie instrumentalne - jest alternatywą do leczenia operacyjnego (gdy leczenie zachowawcze nie odniesie skutku) w przypadku hemoroidów pierwszego, drugiego oraz trzeciego stopnia. Rozwój metod instrumentalnych wiąże się z jednej strony z obawami pacjentów przed leczeniem operacyjnym, z drugiej - umożliwia leczenie w warunkach ambulatoryjnych, co pozwala na znaczne obniżenie kosztów. Leczenie jest w zasadzie niebolesne, ból świadczyć może o niewłaściwym wykonaniu zabiegu lub też o powikłaniach.
Wszystkie metody instrumentalne opierają się na wywołaniu ograniczonego włóknienia u podstawy guzka, co powoduje zmniejszoną jego ruchomość oraz częściową obliterację naczyń, zmniejszając wielkość guzka i skłonność do krwawień.
Do instrumentalnych metod leczenia należą: skleroterapia, zakładanie gumowych podwiązek, krioterapia, fotokoagulacja, podczerwień.
Leczenie operacyjne - pozostaje postępowaniem z wyboru w hemoroidach czwartego stopnia oraz w przypadkach niepowodzeń metod instrumentalnych w niższych stopniach zaawansowania choroby. Celem hemoroidektomii jest: wycięcie chorobowo zmienionych guzków krwawniczych, wycięcie nadmiaru wypadającej błony śluzowej kanału odbytu, podwiązanie szypuły naczyniowej hemoroidów, odprowadzenie anodermy do obwodowej części kanału odbytu, pierwotne zamknięcie ubytków błony śluzowej kanału odbytu (jak w metodzie Fergussona lub Parksa).
Operacją może być zarówno hemoroidektomia otwarta sposobem Milligana-Morgana, jak też hemoroidektomia zamknięta sposobem Fergussona czy też podśluzówkowe usunięcie hemoroidów sposobem Parksa. Można wykonać hemoroidektomię ograniczoną wyłącznie do jednego lub też dwóch guzków.
Ad.7 Czy nowotwory złośliwe są częstą choroba jelita grubego?
Od kilku lat rak jelita grubego jest w Polsce drugim pod wwzględem częstości występowania nowotworem u obojga płci. Zachorowalność wynosi 29/100 000 populacji/rok i stale rośnie. Zachorowania występują w 90 % po 50 r.ż, szczyt zachorowań w 7 dekadzie życia, występuje jednakowo często u obu płci.
Nowotwory złośliwe wywodzące się z nabłonka okrężnicy, odbytnicy lub kanału odbytu to:
gruczolakorak (adenocarcinoma) - najczęstsza postać histologiczna; przeważnie rozwija się na podłożu łagodnego gruczolaka; rozmieszczenie: częściej w części dalszej okrężnicy i w odbytnicy,
rakowiak (carcinoid) - występuje rzadko
rak płaskonabłonkowy - występuje rzadko w kanale odbytu,
czemiak złośliwy - występuje rzadko; zazwyczaj ma postać zmiany barwnikowej położonej w pobliżu linii grzebieniastej.
Ad. 8 Objawy raka jelita grubego.
Objawy raka jelita grubego są różne w zależności od umiejscowienia, a wczesne zmiany są często bezobjawowe.
Najczęściej stwierdza się krwawienie. Jeśli guz znajduje się w odbytnicy i okrężnicy esowatej. Krew jest zwykle jasnoczerwona i nie jest zmieszana ze stolcem. Umiejscowienie w wyższych odcinkach jelita powoduje, że krew staje się ciemniejsza i miesza się ze stolcem.
Gruczolakorak prawej połowy okrężnicy:
niedokrwistość,
bolesność lub wyczuwalny guz w prawym dolnym kwadracie brzucha,
utajona krew w stolcu,
zmiana wyglądu stolca (rzadko).
Gruczolakorak lewej połowy okrężnicy:
zmiana częstości oddawania stolca (zaparcie lub biegunka), stolec zwężony (ołówkowaty), domieszka świeżej, czerwonej krwi w stolcu.
Gruczolakorak odbytnicy:
krwawienie z odbytu (świeża krew),
bolesne parcie na stolec,
guz wyczuwalny w badaniu przez odbyt.