Diametros nr 4 (czerwiec 2005): 143 - 146
143
Etyka lekarska i cnota prawdomównoci
Alicja Przyłuska-Fiszer
Tradycyjna etyka lekarska zaliczała do cnót moralnych lekarza dobroczynno, opiekuczo, współczucie, sumienno oraz cierpliwo, pomijała natomiast obowizki moralne lekarza wypływajce z zasady prawdomównoci. Zgodnie z Przysig Hipokratesa podstawow powinnoci moraln lekarza było czyni wszystko, co uwaał za stosowne dla dobra chorego: Sposób ycia urzdza bd chorym dla ich dobra podług sił moich i zdolnoci, dalekim bdc od wszelkiego uszkodzenia i krzywdy. Przekonanie o dobroczynnych skutkach kłamstwa wynikało z załoenia, e lekarze s odpowiedzialni za medycznie zdefiniowane dobro pacjenta - nie powinni mówi prawdy, jeli moe to wyrzdzi pacjentowi krzywd.
Uzasadnienie tego stanowiska odwoływało si do czterech argumentów. Po pierwsze, ujawnianie informacji o niepomylnym rokowaniu wchodzi w konflikt z obowizkiem dobroczynnoci i zasad niekrzywdzenia. Po drugie, ograniczenia wiedzy medycznej pozwalaj zakłada, e przewidywania lekarza dotyczce rozwoju choroby i okresu przeycia pacjenta nie s całkowicie pewne. Po trzecie,
pacjenci nie s w stanie zrozumie treci przekazywanych im informacji. Po czwarte, pacjenci na ogół nie chc zna prawdy, nawet jeli wyranie si jej domagaj.
Tzw. przywilej terapeutyczny dawał zatem lekarzowi prawo do zatajenia przed pacjentem informacji o niepomylnym rokowaniu. Zasada 12 Zbioru Zasad Etyczno Deontologicznych Polskiego Lekarza z 1977 roku głosiła, e Celem informowania chorego o stanie jego zdrowia powinno by jak najszerzej pojte dobro. [...] Ze wzgldu na ochron chorego nie jest wskazane podawanie do jego wiadomoci rokowania niepomylnego. Naley natomiast wtajemniczy w nie wybran osob z otoczenia chorego. Tre tej zasady odzwierciedlała panujce w środowisku medycznym przekonanie, e człowiek umierajcy powinien mie do koca nadziej na wyzdrowienie.
Zmiany w sposobie rozumienia obowizków moralnych lekarzy wobec nieuleczalnie chorych pacjentów zwizane były z dyskusj nad normatywnym modelem opieki nad umierajcymi wywołan opublikowaniem pracy E. Kübler- Ross On Death and Dying i przedstawionym w niej modelem 5 etapów umierania. Dotyczyły zatem kwestii, które okrelono w artykule wstpnym jako empiryczne -
wiadomo stanu własnego zdrowia i nieuchronnoci umierania jest warunkiem zaakceptowania skoczonoci własnego istnienia i pogodzenia si ze mierci i ma wpływ na relacje z rodzin i personelem medycznym. Rozwój wiedzy na temat psychologicznych aspektów umierania miał niewtpliwy wpływ na sformułowanie zasad opieki paliatywnej i coraz powszechniej przyjmowane stanowisko, zgodnie z którym model „podejrzewania” i „wzajemnego udawania” powinien by zastpiony modelem „otwartej wiadomoci”. Tym samym jednak uznano, e medyczna interpretacja pojcia dobra pacjenta nie moe by ograniczona do sfery fizycznej, lecz musi take uwzgldnia sfer psychiczn i duchow. Pozostaje otwartym pytanie, czy obowizek prawdomównoci powinien by uzaleniony od oceny osobowoci i stanu psychicznego nieuleczalnie chorego pacjenta.
W obowizujcym w Polsce Kodeksie Etyki Lekarskiej zmiany wprowadzono dopiero w 1991 roku. Art. 18 Kodeksu głosił, e: W razie niepomylnej prognozy dla chorego powinien on by o niej poinformowany z taktem i ostronoci. Wiadomo o rozpoznaniu i złym rokowaniu moe nie zosta choremu przekazana tylko w przypadku, jeli lekarz jest głboko przekonany, i jej ujawnienie spowoduje bardzo powane cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia nastpstwa.
Powyszy zapis nie oznacza, jak wida, radykalnej zmiany w podstawach aksjologicznych postpowania lekarza i nie jest tosamy z moraln akceptacj zasady prawdomównoci jako takiej. Dopiero dwa lata póniej art. 17 KEL uzupełniano o zapis: [...] jednak na wyrane danie pacjenta lekarz powinien udzieli pełnej informacji. Ze sposobu sformułowania tego zapisu wida wyranie, e
rodowisko medyczne nie jest przekonane o nadrzdnoci obowizku prawdomównoci nad obowizkiem dobroczynnoci i szacunkiem dla autonomii moralnej człowieka. Warto wic zastanowi si nad tym, czy mówienie prawdy powinno by bezwzgldnym, niczym nie uwarunkowanym obowizkiem lekarza.
Poszanowanie dla autonomii moralnej pacjenta nakłada na lekarza obowizek respektowania prawa pacjenta do wiadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczcych jego zdrowia i wymaga informowania pacjenta o ryzyku i korzyciach zabiegów diagnostycznych i leczniczych oraz
alternatywnych metodach postpowania. Dyskusja nad zakresem obowizywania zasady prawdomównoci koncentrowała si zazwyczaj wokół problemów dotyczcych ujawniania informacji na temat bada i zabiegów wymagajcych zgody pacjenta, w mniejszym natomiast stopniu zwracała uwag na sposób przekazywania informacji. Chodzi przede wszystkim o przekazywanie informacji
- w sposób obiektywny, zrozumiały dla pacjenta i dostosowany do jego indywidualnych potrzeb.
We współczesnej bioetyce prawdomówno traktowana jako jedna z waniejszych cnót lekarza. Jest wyrazem szacunku nalenego innym ludziom(zasada autonomii i wiadomej zgody), ma cisły zwizek z obowizkiem wiernoci i dotrzymywaniem obietnic i wzmacnia zaufanie konieczne dla budowania prawidłowych relacji pomidzy lekarzem a pacjentem.
Nie ulega jednak wtpliwoci, e zasada autonomii zakłada nie tylko prawo do uzyskania informacji, ale take, paradoksalnie, prawo do niepoznania informacji medycznej, co moe prowadzi do konfliktu z zasad dobroczynnoci. Problem ten ujawnił si szczególnie wyranie w poradnictwie genetycznym w
zwizku z coraz szerszym stosowaniem presymptomatycznych testów prognostycznych. Ocena presymptomatycznych testów genetycznych uzaleniona jest zazwyczaj od rodzaju testów, powagi choroby oraz moliwoci podjcia działa profilaktycznych lub leczniczych. Najbardziej kontrowersyjne wydaje si wykonywanie bada genetycznych skierowanych na wykrycie nieuleczalnych chorób, wobec których nie mona podj adnego rodzaju działa profilaktycznych. Problemy moralne zwizane z poradnictwem genetycznym pokazuj wyranie, e przekazywanie wyników bada musi by powizane z zapewnieniem pacjentom wsparcia psychologicznego i powinno si wiza z rozpoznaniem psychologicznych i emocjonalnych obcie zwizanych z pozytywnym lub negatywnym rozpoznaniem. Pacjenci winni by przygotowani do odbioru wyników bada, maj prawo do uzyskania informacji, ale mog take zdecydowa, e nie chc zna wyników testów. Jeli zgodzimy si z tym, e lekarze powinni uszanowa takie prawo, to tym samym przyznamy, e zasada prawdomównoci nie powinna by traktowana w etyce medycznej w sposób bezwarunkowy, a jej obowizywanie uzalenione jest od moliwoci zastosowania działa leczniczych lub profilaktycznych oraz oceny dobra pacjenta.