C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Imię i nazwisko |
Rodzaj i stopień uzależnienia |
Czy podjęto leczenie odwykowe |
Kiedy podjęto leczenie ? |
Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia ?
|
Jeżeli nie, to dlaczego ? |
UWAGI
|
|
|
|
|
m-c |
rok |
|
|
|
|
|
1) tak 2) nie |
|
|
1) tak 2) nie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|