Ratownictwo Med. W1 05.10.04r.

„ Udar mózgu”

→ nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu wskutek zaburzeń krążenia mózgowego.

Tkanka mózgowa jest bardzo wrażliwa na niedokrwienie.

Przepływ krwi przez tkankę mózgową jest stały i wynosi ok. 55 ml/ 100g/ min.

800 ml krwi w ciągu minuty przepływa przez oun (15% pojemności minutowej ♥ ).

W utrzymaniu prawidłowego przepływu mózgowego ważną rolę odgrywa ciś. perfuzyjne.

Ciś. perfuzyjne= ciś. tętnicze- ciś. wewnątrzczaszkowe

Regulacja przepływu mózgowego poprzez:

• ciś. tętnicze,

• ciś. żylne (jego wzrost zwiększa opór naczyniowy i upośledza przepływ mózgowy),

• lepkość krwi ( zwiększona upośledza przepływ mózgowy),

• autoregulacja (zespół mechanizmów utrzymujących przepływ mózgowy na stałym poziomie niezależnie od wahań ciś. tętniczego).

AUTOREGULACJA

• efekt Baylissa (funkcjonuje prawidłowo przy ciś. 70-180 mmHg),

• pO₂ - obniżone powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, a wzrost zwężenie naczyń mózgowych),

• pCO₂ - przy wzroście - rozszerzenie naczyń mózgowych i polepszenie ukrwienia),

• pH - rozszerzenie naczyń wskutek spadku pH,

• temperatura ciała - wzrost ukrwienia przy wyższej temp.

UPOŚLEDZENIE KRĄŻENIA MÓZGOWEGO MOŻE WYSTĄPIĆ NA SKUTEK

• zniesienia efektu Baylissa (miażdżyca, HTA),

• zmiany w naczyniach mózgowych zmniejszające ich światło,

• upośledzenia drożności dużych naczyń doprowadzających krew do oun,

• upośledzenia krążenia obocznego,

• wzrostu lepkości krwi,

• wzrostu krzepliwości krwi,

• wzrostu ICP,

• ogólnego stanu krążenia.

Niedostatek krążenia mózgowego - dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest mniejszy niż zapotrzebowanie tkance mózgowej.

Wewnątrzmózgowe podkradanie - zniesienie autoregulacji w obszarze niedokrwienia

( rozszerzenie naczyń na obwodzie ogniska niedokrwiennego powoduje ucieczkę krwi z tego ogniska i pogłębienie niedokrwienia).

Zjawisko niewznawiania przepływu - trwałe uszkodzenie naczyń włosowatych i ich zablokowanie na skutek obrzęku okołonaczyniowego nawet po krótkim niedokrwieniu.

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA CZAS UTRZYMYWANIA SIĘ ZMIAN

• stan przemijających zaburzeń neurologicznych (do 24 godz.) - TIA,

• stan przedłużonego deficytu neurologicznego:

1. objawy cofają się w ciągu 3 tyg. - RIND,

2. udar dokonany (pozostają trwałe zmiany ubytkowe) - CS

RODZAJE UDARU MÓZGU

• niedokrwienny 80-85%

- zakrzepowy (w miejscu uszkodzenia naczynia),

- zatorowy (przeniesienie materiału z prądem krwi)

• krwotoczny 15-20%

- krwotok śródmózgowi,

- krwotok podpajęczynówkowy.

UDAR ZAKRZEPOWY

Mechanizm:

• miażdżyca naczyń mózgowych

• HTA

• zmiany zapalne naczyń mózgowych

• niezapalne uszkodzenie naczyń mózgowych

(dysplazja, tętniaki, po rtg terapii).

Objawy:

• początek mało gwałtowny, objawy narastają często po spoczynku nocnym,

• poprzedzony objawami prodromalnymi:

• bóle i zawroty głowy,

• przemijające objawy ogniskowe

(parastezje, osłabienie kończyn, zaburzenia mowy)

• utrata przytomności w 25-30%,

• obecność uogólnionego procesu miażdżycowego,

• płyn m- rdz bez domieszki krwi.

UDAR ZATOROWY

Mechanizm:

• zaburzenia rytmu ♥,

• zmiany zwyrodnieniowe mięśnia ♥.

Objawy:

• objawy ogniskowe pojawiają się nagle,

• utrata przytomności w 50%,

• objawy ogniskowe w zakresie unaczynienia jednej z tętnic mózgowych,

• istnienie źródła zatorów,

• płyn m- rdz bez domieszki krwi.

UDAR HEMODYNAMICZNY

Mechanizm:

- nagły spadek ciś. tętniczego

OBJAWY OGNISKOWE

• niedowład lub porażenie połowicze,

• porażenia nerwów czaszkowych,

• niedowidzenie ćwiartkowe lub połowicze,

• zaburzenie wyższych czynności nerwowych,

• zaburzenia pamięci (amnezja),

• zaburzenia mowy (afazja ruchowa, czuciowa, mieszana, amnestyczna),

• apraksja (niemożność wykonywania celowych czynności ruchowych przy braku niedowładu lub…

• zaburzenia agnostyczne.

UDAR KRWOTOCZNY

1. krwotok śródmózgowy

→ krwawienie bezpośrednio do miąższu mózgowego.

Przyczyny:

• HTA (50%),

• angiopatie naczyń mózgowych (tzn. zaburzenia budowy ściany naczyń),

• anomalie tętniczo- żylne,

• tętniaki,

• guzy nowotworowe,

• leczenie p/ zakrzepowe (źle prowadzone)

Patomechanizm:

1. przewlekłe HTA powoduje zwyrodnienie ściany naczyń mózgowych i powstanie mikrotętniaków,

2. ognisko krwotoczne uciska na otaczającą tkankę nerwową,

3. wzrost ICP,

4. wgłobienie → śmierć

Objawy:

• początek gwałtowny i nagły,

• silny ból głowy,

• nudności, wymioty,

• drgawki,

• utrata przytomności,

• objawy ogniskowe,

• szybkie narastanie deficytu neurologicznego,

• współistnienie HTA,

• płyn m- rdz z domieszką krwi.

2. krwotok podpajęczynówkowy:

→ wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Przyczyny:

• pęknięcie tętniaka naczynia,

• uraz czaszkowo- mózgowy,

• malformacja tętniczo- żylna,

• skaza krwotoczna.

Patomechanizm:

1. krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje:

2. zespół objawów oponowych jako wyraz podrażnienia opon m- rdz,

3. obrzęk mózgu i wzrost ICP,

4. skurcz naczyniowy odpowiedzialny za niedokrwienie wyrażające się objawami ogniskowymi.

Objawy:

• nagły, silny ból głowy,

• nudności, wymioty,

• objawy oponowe,

• zaburzenia przytomności,

• objawy ogniskowe,

• wybroczyny i tarcza zastoinowa na dnie oka,

• płyn m- rdz z domieszką krwi.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W OSTRYM OKRESIE UDARU

1. TK - ognisko krwotoczne widoczne jako obszar hiperdensyjny już w 1 dobie,

- ognisko niedokrwienne widoczne jako obszar hipotensyjny dopiero po 48 godz.

2. Nakłucie lędźwiowe - w przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego przy braku zmian w tkankach.

POSTĘPOWANIE DORAŹNE W UDARZE MÓZGU

1. ABC

2. pozycja leżąca, głowa uniesiona o 20-30^o

3. tlen

4. wkłucie do naczynia obwodowego

5. pobrać krew w celu oznaczenia glikemii:

>80 mg% - podać cukier/ glukozę po

<80 mg% - podać 60 ml 40% Glu iv lub 1ml glukagonu im

6. Furosemid 20-40 mg iv (obrzęk mózgu)

7. Ntg, nitoprusydek sodu, siarczan magnezu (HTA)

8. transport do szpitala

9. ankieta.

LECZENIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO

1. leczenie p/ obrzękowe,

2. leki rozszerzające naczynia krwionośne:

- Sermion 10-30 mg/d

- Dusodril 600 mg/d

3. leki zmniejszające lepkość krwi:

(hemodylucja, optymalny Ht= 32-35%)

- Dekstran 40000 1000 ml/d iv

- 10% HAES

NEUROLOGICZNE POWIKŁANIA UDARU MÓZGU

1. wczesne:

• obrzęk mózgu,

• wzrost ICP

• napady drgawkowe

• zaburzenia psychiczne.

2. późne:

• wodogłowie

• otępienie naczyniowe.

3

---