Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ.
Palenie tytoniu inicjuje i przyspiesza proces miażdżycowy poprzez zmniejszenie dotlenienia tkanek,
zwiększenie aktywności układu współczulnego, działanie tlenku węgla i innych składników dymu tytoniowego na śródbłonek naczyń. Ponadto palenie zwiększa aktywność agregacyjną, sprzyjając wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu. Palacze w stosunku do osób niepalących mają 2-krotnie wyższe ryzyko chorób układu krążenia, takich jak choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych oraz 3-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia nagłego zgonu. Ponadto palenie zwiększa istotnie ryzyko przewlekłej obduracyjnej choroby płuc oraz nowotworów układu oddechowego i pokarmowego. Konsekwencją palenia są także zaburzenia metaboliczne, takie jak dyslipidemia oraz zmiany masy ciała. Ryzyko chorób tytoniowych wzrasta wraz z intensywnością i czasem palenia.
Materiał i metodyka
W ogólnopolskim badaniu WOBASZ wylosowano w poszczególnych województwach reprezentacyjne
próbki mężczyzn i kobiet w wieku 20-74 lat. Zbadano 6 392 mężczyzn i 7 153 kobiety. Metodyka badania WOBASZ została omówiona w pracy S. Rywika. Dane uwzględnione w analizach pochodzą z odpowiedzi uzyskanych w kwestionariuszu, w części dotyczącej nałogu palenia tytoniu. Palacza zdefiniowano jako osobę, która aktualnie pali regularnie przynajmniej1 papierosa dziennie, były palacz - osoba, która paliła w przeszłości, ale rzuciła palenie i aktualnie nie pali oraz niepalący - osoba, która nigdy nie paliła. Ponadto aktualnych palaczy zapytano, czy deklarują chęć zaprzestania palenia. W przypadku odpowiedzi twierdzącej zapytano o przyczynę takiej decyzji.
Wyniki
Nałóg palenia tytoniu w populacji Polski dotyczy 42% mężczyzn i 25% kobiet (Rycina 1.). Występuje duże zróżnicowanie regionalne zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Wśród mężczyzn nałóg palenia w większości województw (12 z 16) jest częstszy niż średnia krajowa. Najwięcej mężczyzn pali w województwie podlaskim, śląskim, zachodniopomorskim (46-48%), a najmniej w małopolskim (34%). Wśród kobiet w 10 województwach pali ponad 25%, najczęściej w warmińsko-mazurskim, lubuskim i dolnośląskim (32-34%). Najrzadziej nałóg palenia występuje w podkarpackim oraz małopolskim (poniżej 20%). Średnia liczba papierosów wypalanych dziennie przez palacza w populacji polskiej wynosi 18 sztuk
Komentarz
Przedstawione wyniki wskazują, że rozpowszechnienie palenia tytoniu w polskiej populacji jest stosunkowo wysokie, szczególnie wśród mężczyzn. Wysoki poziom palenia jest charakterystyczny także dla innych populacji, głównie krajów Europy Środkowej i Wschodniej. Mężczyźni palą ok. 2-krotnie częściej od kobiet (42% vs 25%). Ta prawidłowość obserwowana jest również w innych badaniach i prawdopodobnie związana jest z wzorcami kulturowymi. W populacji Polski obserwujemy duże zróżnicowanie częstości palenia między poszczególnymi województwami - od 34% do 48% wśród mężczyzn i od 16% do 34% wśród kobiet.
Średnia liczba papierosów wypalanych dziennie przez palacza jest stosunkowo wysoka, nieco wyższa
wśród mężczyzn niż wśród kobiet (18 vs 14%). W tym przypadku nie obserwuje się istotnego zróżnicowania między województwami. Byli palacze to niewielka część populacji polskiej - 12% mężczyzn i 8% kobiet. Niski odsetek osób, które rzuciły palenie, może świadczyć o niewielkiej świadomości zagrożeń wynikających z palenia i małej efektywności prowadzonych w ostatnich latach programów prewencyjnych, jak również uregulowań prawnych, np. zakazu palenia w miejscach publicznych czy podwyższania cen papierosów. Czynnik finansowy w populacji polskiej wydaje się odgrywać istotną rolę wśród osób deklarujących chęć rzucenia nałogu palenia. Powód ten podawał co 4 mężczyzna i co 6. kobieta.
Optymizmem napawa fakt, że ok. 80% palaczy deklaruje chęć rzucenia palenia, a w niektórych regionach nawet więcej. Ponad 40% jako główny powód podaje obawę przed chorobą lub własne postanowienie (15% respondentów), a nie aktualne dolegliwości. Grupa ta szczególnie powinna być objęta działaniami prewencyjnymi, powinno się utwierdzać pacjentów w tej decyzji oraz udzielać im pomocy w trudnych chwilach w czasie rzucania i po zaprzestaniu palenia. Poza edukacją dobre efekty przynoszą także psychoterapia i ewentualnie w razie konieczności farmakoterapia. Należy się zastanowić, dlaczego badani jako powód rzucenia palenia tak rzadko podają zalecenia lekarskie.
Część palaczy jednak nie chce wyzbyć się nałogu lub nie jest zdecydowana na taki krok. Deklarację taką
składa ok. 14% palących mężczyzn i 17% palących kobiet.
Grupa ta wymaga zintensyfikowania działań edukacyjnych i motywacyjnych, popartych autorytetem lekarza i jego interwencją. Nałóg palenia jest jedynym czynnikiem ryzyka w pełni modyfikowalnym stosunkowo prostymi metodami, którego eliminacja powoduje całkowitą lub znaczną redukcję powikłań związanych z paleniem. Wykazano, że u osób palących do 20 papierosów dziennie, które rzuciły palenie, ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia po 10 latach od zaprzestania palenia porównywalne jest do ryzyka osób nigdy niepalących, a u osób palących intensywniej ryzyko to zdecydowanie się obniża.
Nikotynowa terapia zastępcza w leczeniu uzależnienia od tytoniu.
Nikotynowa Terapia Zastępcza jest popularną metodą leczenia farmakologicznego polegającą na podawaniu nikotyny (wytwarzanej w warunkach laboratoryjnych) w kontrolowanych dawkach, np. w formie gum do żucia lub plastrów. NTZ łagodzi objawy głodu nikotynowego (pragnienie nikotyny, drażliwość, frustracja, gniew, lęk, trudności w koncentracji, niepokój, bezsenność, zwolnienie czynności pracy serca, zwiększenie apetytu, wzrost masy ciała). W świetle badań nad leczeniem uzależnień, nikotynowa terapia zastępcza, przynosi bardzo dobre efekty w walce z uzależnieniem od papierosów.
Słowo nikotyna jest często zastępowane terminem dym papierosowy, prowadząc do błędnego wniosku, że nikotyna powoduje raka i wiele innych powikłań zdrowotnych związanych z paleniem. Nawet, jeśli mówimy o nikotynie w kontekście uzależnienia od niej, udowodniono, że czysta jej postać nie jest rakotwórcza. W jednym papierosie występuje ponad 4000 różnych substancji, spośród których wiele ma charakter rakotwórczy. Potencjalne ryzyko związane z NTZ stosowaną w walce z nałogiem, jest zdecydowanie mniejsze od ryzyka, na jakie naraża się palacz podczas regularnego palenia. NTZ dostarcza do organizmu nikotynę bez rakotwórczych substancji zawartych w papierosach. Ponadto nikotyna, która zawarta jest w środkach przeznaczanych, do NTZ, jest wytwarzana odpowiednio kontrolowanymi metodami farmaceutycznymi, w przeciwieństwie do tej, która znajduje się w papierosach, a jej produkcja nie jest regulowana.
W trakcie palenia nikotyna dostaje się do płuc palacza, następnie transportowana jest do krwi, w ciągu 10 sekund dociera do mózgu. W tym momencie palacz doświadcza nikotynowego „zastrzyku”, którego przyczyną jest powstawanie w mózgu dopamin - neurotransmiterów regulujących emocje i uczucie przyjemności. Mózg bardzo szybko przyzwyczaja się do odpowiednich dawek nikotyny. W momencie, kiedy proces dostarczania nikotyny do mózgu zostanie przerwany, pojawiają się objawy niedoboru tej substancji. Uzależniająca natura nikotyny wynika przede wszystkim z jej dawki i szybkości jej dostarczenia do mózgu, podczas palenia papierosów. W porównaniu z papierosami, podczas Nikotynowej Terapii Zastępczej do mózgu dostaje się mniejsza dawka nikotyny (pozbawiona dodatkowo innych szkodliwych substancji z dymu papierosowego), ponadto jest ona dostarczana wolniej, w sposób kontrolowany i można ją ograniczyć w krótszym czasie.
Dowiedziono, że ryzyko uzależnienia od nikotyny zawartej w medykamentach jest o wiele niższe niż możliwość uzależnienia od nikotyny, która jest składnikiem papierosów.
NTZ stwarza o wiele niższe ryzyko przedawkowania nikotyny niż produkty tytoniowe. Prawdopodobieństwo przedawkowania i uzależnienia się od nikotyny zawartej w obecnie dostępnych produktach medycznych z zawartością nikotyny jest znikome (w przypadku stosowania w innym celu niż chęć rzucenia palenia) .
Dla kobiet w ciąży NTZ jest dużo bardziej bezpieczna niż palenie papierosów, które naraża zarówno matkę jak i dziecko na szkodliwe działanie nikotyny oraz wielu innych toksycznych substancji. NTZ może przynieść potencjalnie dwie korzyści - ograniczyć lub wyeliminować narażanie płodu na toksyczne substancje zawarte w papierosach i jednocześnie zmniejszyć ogólną dawkę nikotyny i czas przebywania pod wpływem nikotyny.
Wbrew obiegowym opiniom NTZ nie wiąże się z tyciem. Nikotyna działa jak środek pobudzający i tym samym przyspiesza przemianę materii. Kiedy ktoś rzuca palenie, przemiana materii może zostać spowolniona, co w efekcie powoduje przyrost wagi ciała.
W trakcie NTZ nikotyna uwalniana jest wolniej, a przemiana materii utrzymuje się na tym samym poziomie, co w efekcie może pomóc w kontrolowaniu wagi podczas procesu rzucania palenia.
Nikotynowa terapia zastępcza jest najczęściej stosowaną, klinicznie udokumentowaną i najniższą cenowo terapią dostępną obecnie dla osób chcących rzucić palenie. Niezwykle istotne jest, aby osoby palące i chcące rzucić ten nałóg wiedziały, że NTZ dostarcza nikotynę w sposób bezpieczny dla zdrowia.
Palenie tytoniu jako czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
O szkodliwym działaniu papierosów decyduje prawie 400 związków chemicznych zidentyfikowanych w dymie tytoniowym. Niektóre z nich są naturalnymi składnikami tytoniu, inne tworzą się podczas przetwarzania tytoniu, a jeszcze inne w trakcie palenia. Substancje te znajdują się w dwóch frakcjach dymu: gazowej oraz cząsteczkowej, tworzącej tzw. ciała smołowate. Niektóre z nich działają jedynie miejscowo w jamie ustnej, drogach oddechowych, podczas gdy inne po wchłonięciu do układu krążenia wywierają działanie na większość narządów. Do najważniejszych składników dymu tytoniowego należą:
Nikotyna - naturalny alkaloid tytoniu. Jest przyswajany jedynie w 10% przez organizm człowieka, szybko metabolizowany i usuwany przez nerki. Po wypaleniu jednego papierosa do krwi wchłania się 1 - 2 mg nikotyny. Nikotyna wywołuje biologiczne uzależnienie, na ośrodkowy układ nerwowy działa, w zależności od stężenia - pobudzająco lub uspokajająco. Bardzo wysokie stężenie nikotyny blokuje przewodzenie impulsów w układzie nerwowym. Nikotyna powoduje przyspieszenie czynności pracy serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, skurcz naczyń obwodowych oraz zwiększenie głębokości i częstości oddechów. Małe dawki pobudzają perystaltykę jelit, a wyższe opóźniają ją, co przedłuża uczucie sytości po jedzeniu.
Substancje smołowate - podrażniają tkankę płuc i mogą prowadzić do przewlekłych stanów zapalnych oraz nowotworów. Dym tytoniowy zawiera około 60 substancji rakotwórczych:
węglowodory aromatyczne (np. benzopiren)
nitrozaminy
estry kwasów tłuszczowych
metale ciężkie
pierwiastki promieniotwórcze
chlorek winylu
Substancje drażniące - działają głównie w drogach oddechowych, zwężają oskrzela i powodują kaszel, upośledzają ruch rzęsek w drogach oddechowych, doprowadzając do częstych infekcji. Związki te pobudzają wydzielanie śluzu, co może być przyczyną częściowego lub całkowitego zamknięcia oskrzeli.
Tlenek węgla stanowi od 1 - 5% wdychanego gazu i jest wynikiem niecałkowitego spalania. Gaz ten wiąże się z hemoglobiną tworząc karboksyhemoglobinę, która nie przenosi tlenu. Tlenek węgla powoduje zmniejszenie tolerancji wysiłku, nasila zlepianie płytek krwi co może być związane z rozwojem miażdżycy, zmniejszeniem wagi ciała dzieci matek palących.
Źródłem szkodliwych czynników może być również filtr, ponieważ włókna octanu celulozy uwalniają się i osiadają w drogach oddechowych, a tym samym stanowią ognisko procesu nowotworowego.
Palenie papierosów sprzyja chorobom układu sercowo-naczyniowego, takim jak:
Miażdżyca
Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca
Udar mózgu
Predyspozycja do występowania chorób układu krążenia u palaczy wynika z miażdżycorodnego działania tytoniu. Wykazano, iż palenie powoduje zaburzenia gospodarki lipidowej, polegające na zwiększeniu stężenia cholesterolu i triglicerydów. Poszczególne składniki dymu papierosowego wywierają niekorzystne działania na naczynia krwionośne, będąc powodem nasilenia zmian miażdżycowych. Alkaloidy nikotyny zaburzają naturalne mechanizmy regulujące ciśnienie krwi i nasilają zlepianie się płytek krwi, co sprzyja zakrzepom. Tiocyjanki głęboko uszkadzają komórki mięśnia serca przez upośledzenie procesów oddychania tkankowego. Tlenek węgla po związaniu z hemoglobiną tworzy karboksyhemoglobinę, która pobudza zlepianie płytek krwi, sprzyjając powstawaniu zakrzepów w naczyniach krwionośnych.
W smole papierosowej znajduje się formaldehyd, który przez uszkodzenie błon komórkowych powoduje powstawanie ognisk martwicy.
Badania potwierdziły silny związek przyczynowy palenia z chorobą wieńcową, zawałem serca i występowaniem nagłej śmierci sercowej. U palaczy po zawale serca obserwuje się blisko trzykrotnie częściej niż u niepalących ponowne zawały, zaś dwukrotnie częściej zgony. Są to w większości przypadków zgony nagłe. Palenie tytoniu jest również, obok nadciśnienia tętniczego, najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.
Czy wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze wymaga leczenia hipotensyjnego?
W zaleceniach PTNT i ESH/ESC z 2003 roku za optymalne ciśnienie tętnicze uznaje się wartości:
- poniżej 120/80 mmHg, za prawidłowe wartości w zakresie 120-129 mmHg ciśnienia skurczowego i 80-84 mmHg ciśnienia rozkurczowego,
-a za wysokie prawidłowe w zakresie ciśnienia skurczowego 130-139 mmHg i 85-89 mmHg ciśnienia rozkurczowego. Klasyfikacja ta została utrzymana w najnowszych zaleceniach ESH/ESC z 2007 roku.
1