WSTRZĄS
 

Definicja

• Wstrząs to stan kliniczny, którego podstawową cechą są zaburzenia perfuzji tkankowej, co oznacza deficyt tlenowy.

• Deficyt tlenowy na poziomie komórki jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń jej metabolizmu. Przejście przemiany materii na tory reakcji beztlenowych prowadzi do gromadzenia się kwaśnych metabolitów tych reakcji i narastania objawów kwasicy metabolicznej.

Poprawa utlenowania tkanek stanowi główny cel terapii wstrząsu.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Jest następstwem zmniejszenia objętości krwi napływającej do serca, czyli zmniejszenia obciążenia wstępnego.

Powstaje wskutek :

Odwodnienia organizmu, np. :

po uporczywych wymiotach

biegunce

nadmiernej produkcji moczu ( w chorobach nerek )

w niewydolności nadnerczy

cukrzycy ( glikozuria )

Utraty krwi, np. po krwotoku

Wtórnie do rozszerzenia łożyska naczyniowego np.

• po lekach wazodilatacyjnych, w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego, w następstwie reakcji anafilaktycznej )

Zmniejszenia ilości osocza : w rozległych oparzeniach,

• niedrożności przewodu pokarmowego,

• W zespole nerczycowym

Obraz kliniczny

Kompensacja polega na :

• przyspieszeniu akcji serca

• wzroście kurczliwości serca

Objawy kliniczne tej fazy wstrząsu :

- tachykardia

- oziębienie dystalnych części kończyn

- słabo wypełnione tętno na obwodzie

- wydłużony czas wypełniania się łożyska naczyń

włosowatych

- spadek OCŻ

- spadek objętości wyrzutowej

- spadek diurezy godzinowej

- wzrost oporu systemowego naczyń

- RR jeszcze w normie, ew. zaburzenia ortostatyczne

- świadomość zachowana

 

• Brak lub niedostateczna resuscytacja płynowa prowadzi do pogłębienia wstrząsu i przejścia w fazę zdekompensowaną.

• Objawy :

- zaburzenia świadomości

- RR obniżone

- kwasica metaboliczna

- oliguria, a następnie anuria

- rozwija się niewydolność podstawowych narządów

organizmu

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Rozpoznaje się wtedy, gdy upośledzenie perfuzji tkanek obwodowych spowodowane jest zaburzeniami rytmu serca lub jego funkcji mechanicznych ( kurczliwości mięśnia sercowego ).

Przyczyny :

- po zabiegach kardiochirurgicznych

- zaburzenia rytmu serca

- zatrucie lekami

- kwasica, hipotermia, hipoglikemia

- wrodzone kardiomiopatie

- wrodzone wady serca

- zapalenie mięśnia sercowego - tamponada serca

 

Objawy wstrząsu kardiogennego :

- tachykardia

- oliguria

- kwasica

- hipotensja

- oziębienie dystalnych części kończyn

- słabo wyczuwalne tętno obwodowe

- zaburzenia świadomości

- rozszerzenie żył szyjnych

- rzężenia nad płucami

- obrzęk płuc

- rzut serca obniżony

- OCŻ podwyższone

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Przyczyną wstrząsu septycznego są drobnoustroje chorobotwórcze ( bakterie; wirusy; grzyby ) oraz produkowane przez nie egzo- i endotoksyny.

Ten typ wstrząsu charakteryzuje ogólnoustrojowa reakcja zapalna ( SIRS - systemic inflammatory response syndrome ). Rozwija się ona jako efekt zaburzeń perfuzji tkankowej, konsekwencją których jest niedotlenienie.

 

Egzo - i endotoksyny bakteryjne oraz wtórne mechanizmy endogenne prowadzą do nieprawidłowego rozmieszczenia krążących płynów spowodowanego uogólnioną wazodylatacją.

Czynnik etiologiczne wstrząsu septycznego

- u noworodków : paciorkowce gr. B, E.coli

- u dzieci małych i szkolnych : Haemophilus influenzae, paciorkowce, gronkowce, Neisseria

Podwyższone ryzyko posocznicy istnieje u dzieci z niedoborem odporności, w trakcie immunosupresji i po splenektomii.

We wstrząsie septycznym antybiotykoterapii nie należy odwlekać np. z powodu niewykonanej punkcji lędźwiowej.

FAZA WCZESNA, HIPERDYNAMICZNA lub „CIEPŁA”
( często początkowo nierozpoznawalna )

- gorączka, dreszcze

- ciepła czerwona skóra, prawidłowe napełnianie

włośniczkowe

- tachykardia, dobrze napięte tętno

- ciśnienie skurczowe normalne/ podwyższone

- ciśnienie rozkurczowe obniżone

- tachypnoe

- splątanie, czasem halucynacje

- niewielka kwasica mleczanowa, hipoksemia i hipokapnia

FAZA PÓŹNA - KARDIOGENNA

- skóra zimna, blada, zaburzone napełnianie włośniczkowe

- tachykardia, nitkowate tętno

- depresja oddechowa

- hipotermia,

- hipotensja tętnicza

- obniżona amplituda RR

- oliguria

- letarg, śpiączka

- kwasica metaboliczno - oddechowa

TERAPIA WSTRZĄSU
 

Podstawowym celem terapii wstrząsu jest przywrócenie prawidłowej dostawy tlenu do tkanek obwodowych, a co z tym się wiąże, skierowanie metabolizmu komórkowego z powrotem na tory przemian tlenowych.

Należy więc zoptymalizować zawartość tlenu w krwi krążącej, jak również poprawić rzut serca, tak by transport tlenu do tkanek obwodowych był możliwy.

1. Zapewnić prawidłową funkcję układu oddechowego :

- początkowo zastosować tlenoterapię bierną

- w miarę rozwoju wstrząsu należy zaintubować dziecko

i podłączyć go do respiratora

2. Zapewnić dostęp do żyły : najlepiej dwa wkłucia

obwodowe, ew. założyć wkłucie centralne lub do jamy

szpikowej ( do kości piszczelowej, tuż poniżej jej

3. Ocenić wydolność układu krążenia i szybko rozpocząć

przetaczanie płynów infuzyjnych w razie braku

poprawy, włączyć do terapii leki inotropowe.

 

4. Monitorować czynności życiowe :

częstość tętna

wartość RR

saturację krwi tętniczej

mierzyć temperaturą centralną i obwodową

OCŻ

diurezę godzinową

 

5. Ocenić świadomość

RESUSCYTACJA PŁYNOWA

• Bez względu na etiologię wstrząsu farmakoterapię rozpoczynamy od podaży płynów infuzyjnych w objętości

• ok. 20 ml/kgm.c.

• W przypadku wstrząsu hipowolemicznego niewielkiego stopnia wystarczy przetoczenie izotonicznego roztworu krystaloidów.

• Po masywnym krwotoku najlepiej przetoczyć masę erytrocytarną.

GŁÓWNE CELE LECZENIA WSTRZĄSU

Minimalizacja zużycia tlenu :

1. Ogrzanie pacjenta

2. Sedacja

3. Korekcja anemii

4. W razie potrzeby zastosowanie wentylacji zastępczej

Maksymalizacja dostawy tlenu do tkanek

Dziękuje