W y k ł a d y   i   ć w i c z e n i a

 

 

Wrocław styczeń 2005

Materiały do ćwiczeń - ortopedia bydła

opracował K. Ratajczak
na podstawie:

• R. Badura, A. Buczek, St. Lachowicz, A. Modrakowski: Choroby narządu ruchu (rozdział w „Choroby Bydła” - H. Janowski, K. Markiewicz, S. Tarczyński)

• W. Empel: Higiena i choroby narządów ruchu bydła

• Kamiński: Materiały do ćwiczeń z techniki operacyjnej bydła

• K. Ratajczak: Badania nad możliwością wyłuszczenia trzeciego członu palca bydła z zachowaniem rogowej puszki racicowej

• K. Ratajczak, W. Szymonis-Szymanowski, J. Siembieda: Znieczulenie międzypalcowe bydła w praktyce chirurgicznej

• K. Ratajczak: Badania nad mechanizmem powstawania przerostu skóry szpary racicowej

• W. Szymonis-Szymanowski, K. Ratajczak, J. Siembieda: Wpływ osteopatii przerostowej kości racicowej na obraz choroby wrzodu podeszwy buhajów

 

Korekcja racic

Pielęgnacja racic decyduje o zdrowiu narządu ruchu i całego organizmu bydła, u którego 80% kulawizn wywołują schorzenia w obrębie palców. Stąd ta okolica jest najczęstszy miejscem interwencji lekarsko weterynaryjnej. Pod pojęciem pielęgnacji racic rozumieć należy dbałość o właściwe warunki środowiskowe i higieniczne obór, a zwłaszcza stan i właściwości materiałowe oraz strukturę powierzchni podłoży stanowisk dla bydła. Najważniejszym elementem tych działań jest jednak korekcja racic, czyli przywrócenie palcom właściwych warunków oparcia poprzez odpowiednie skrócenie nadmiernie wyrastającego rogu puszki racicowej. Wyrośnięte racice doprowadzają do załamania osi palcowej. Naturalną konsekwencją tego stanu rzeczy staje się przeciążenie miejsca do tego nieprzystosowanego, a mianowicie opuszki („piętki”), która cechuje się miękkim rogiem. Wskutek złego ukrwienia tworzywo dodatkowo zaczyna produkować róg złej jakości. Sprzyja to rozwojowi aseptycznych (wysięk), infekcyjnych oraz nekrotycznych procesów w obrębie tworzywa. Załamanie osi implikuje także wzrost napięcia ścięgien zginaczy palcy, torebki stawu racicowego, co może skutkować zapaleniem kości oraz stawu racicznego. Trzecią konsekwencją nadmiernie wyrośniętego rogu racicowego jest ból związany z wzrostem naprężenia tkanek, uciskiem zbierającego się między kością a puszką wysięku zapalnego. Zwierzęta tracą apetyt, nie rozwijają się należycie, obniża się produkcja mleka.

 

Miejsce oddziaływania przeciążeń wywołanych wyrośnięciem racicy

 

Prawidłowo (A) i wadliwie (B) skrócony róg puszki racicowej

 

Prawidłowy wygląd racic po korekcji

 

Celem korekcji racic jest przywrócenie im prawidłowego kształtu, a tym samym właściwego rozłożenia sił w palcach (warunki stato-dynamiczne). Ta czynność musi być poprzedzona analizą postawy i kształtu puszki racicowej. Przykładowo, nie można naturalnie ostrokończystej racicy przekształcić w tępokończystą. Nie wolno też zdejmować tej samej ilości rogu z całej podeszwy. Najszybciej bowiem róg wyrasta na ścianie przedniej i tam jest go najwięcej, najwolniej za to rośnie na piętkach. Odpowiednią grubość rogu zdejmuje się od strony podeszwowej ze ściany i podeszwy. Wyjątkowo przy bardzo wyrośniętych racicach obcina się od strony zewnętrznej czubek racicy tak by cięcie było przedłużeniem ściany w odcinku bliższym. Skracanie racic można podzielić na 3 etapy. 1. zestruganie nożem kopytowym kruchego rogu podeszwowego, co pokaże na ile trzeba skrócić ścianę; 2. obcięcie nożycami, obcęgami lub tasakiem ściany od strony podeszwowej; 3 wyrównanie tarnikiem

 

Typowa lokalizacja Zespołu Rusterholza (1), ściana oddzielona (2)

 

Prawidłowa (A) i załamana oś palca (B, C, D)

 

Po właściwie wykonanej korekcji przywrócony zostaje przebieg prosty osi palca, a kąt ścienno-podeszwowy zwiększa się. W ten sposób przenosimy na powrót nacisk na twardą i grubą podeszwę, odciążając podatny i cienki róg opuszki. Obie racice po skróceniu winny mieć jednakową długość i przypominać kopyto. Powierzchnia podeszwowa k. racicowej zostaje ustawiona równolegle do podłoża.

 

Wrzód podeszwy

Zespół Rusterholza (ZR) zwany także „wrzodem podeszwy” jest schorzeniem tworzywa podeszwowego początkowo rozwijającym się bez widocznych przerw w ciągłości puszki racicowej. Choroba odznacza się swoistymi symptomami, pozostającymi w ścisłym związku z postępem procesu zapalno-martwiczego oraz powikłaniami w późniejszym czasie dotykającymi innych obszarów palca. Obserwuje się żółtawe zabarwienie rogu, jego gąbczastą konsystencje, kraterowate obnażenie tworzywa (tzw. wypadnięcie podeszwy). Jednym z ważniejszych wyróżników ZR jest charakterystyczne zlokalizowanie zmian na granicy podeszwy i opuszki, przy przyśrodkowym brzegu podstawowym racicy zewnętrznej. Zazwyczaj jest to IV palec tylnej nogi, który przenosi około 70% masy ciała przypadającej na kończynę. Przyczyną główną schorzenia jest nadwaga. Zwykle chorują osobniki ciężkich grubokościstych ras, intensywnie karmione. Czynnikami wzmagającymi miejscowe przeciążenie tworzywa podeszwowego mogą być złe warunki bytowania, w tym nie odpowiednie podłoża kaleczące i pogarszające jakość rogu.

Przede wszystkim jednak przeciążenie wzmiankowanej okolicy podeszwowo-opuszkowej wynika z wad postawy (zbieżna, szpotawość stępu) oraz wyrośniętych, zbyt długich racic. Ich wierzchołki unoszą się, co doprowadza do załamania osi palca. Zwierzę opiera się na opuszkach i silnie napina zginacz głęboki (ZG). Drażnienie i mikrourazy okostnej w okolicy przyczepu ZG wywołują jego adaptacyjne zgrubienie oraz formowanie się narośli kostnej na kości racicowej. Nakostniak uciska i kontuzjuje leżące pod nim tworzywo. Krew wynaczynia się, przebarwia róg. Powstaje aseptyczne ograniczone zapalenie miazgi rogotwórczej, a pod wpływem dalszych urazów formują się ogniska martwicy. Wskutek tego produkcja rogu w obszarze objętym zmianami ulega zahamowaniu. Sprzyja to powstawaniu ubytków (perforacji) podeszwy i odsłanianiu tworzywa. Często w trakcie ścinania rogu podeszwy natrafia się na kraterowate wgłębienie wypełnione wysiękiem surowiczym lub ropnym. Dno erozji stanowi obrzękłe tworzywo, brunatno zabarwione, w wielu miejscach pokryte ziarniną. Choroba przenosi się na okoliczne tkanki. Obserwujemy ścianę oddzieloną, zapalenia okołostawowe, formują się nakostniaki kości racicowej, koronowej i trzeszczki, tkanka łączna palca przerasta (słoniowatość). Dochodzi do ropno-martwiczych zmian ścięgna i pochewki, których konsekwencją bywa zerwanie ZG i hiperekstenzja palca.

Klinicznie wrzód podeszwy Rusterholza objawia się niechęcią do poruszania się, przedłużoną fazą wstawania („klękanie” na garstkach), przy zajęciu obu nóg - postawą „siedzącego psa”. Osobniki chore unikają twardego podłoża, lepiej chodzą po miękkim. Widoczne jest odwodzenie odciążające zewnętrzną racice, chód może być koszący, zaburzenie ruchu ma charakter kulawizny podporowej. Bydło w zaawansowanej chorobie traci apetyt, buhaje odstępują od krycia. ZR od ograniczonego jałowego i ropnego zapalenia tworzywa różni się przede wszystkim lokalizacją, a zmiany miejscowe zauważalne są najczęściej dopiero po wystruganiu podeszwy. Obserwuje się przypadki samowyleczenia, których świadectwem jest „podwójna podeszwa”. Jest to wypełniona brunatną cieczą przestrzeń, której dno stanowi świeżo odrosły róg. Możliwe są również nawroty ZR związane z trwałą obecnością nakostniaka.

Leczenie uwzględnia zdjęcie rogu wszędzie tam gdzie wysięk odseparował go od tworzywa. Odsłoniętą w ten sposób miazgę można wtedy dokładnie oczyścić z elementów nekrotycznych (łyżeczka Volkmanna, skalpel) oraz usunąć wybujałą ziarninę. Opatrunek pod opaską ma zadanie utrzymywać przez dłuższy czas leki antyseptyczne, których działanie winno ponadto sprzyjać demarkacji tkanek chorych i niedokrwionych (Vagothyl, Lothagen, maść tranowa). Jednocześnie opatrunek ma uciskać tworzywo, hamując krwawienie i ograniczając nadmierny wzrost tkanki naprawczej. Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego i farmakologicznego jest odpowiednia korekcja kształtu racic, sprzyjająca przesunięciu oparcia kończyny z tylnej części racicy na przednią. Przy rozległych zmianach martwiczych tworzywa podeszwowego wskazane jest zastosowanie odciążającej podkowy z koturnem. Przykręca się go do żelaznej podkowy przybitej podkowiakami na zdrowej racicy lub stosuje odpowiedni klej mocujący drewniany lub plastykowy klocek (obcas) z rogiem podeszwy. Dzięki temu w okresie gojenia chora racica nie bierze udziału w podparciu kończyny, a zatem nie jest drażniona i nie sprawia bólu oraz nie ulega zabrudzeniom od podłoża. Przy braku podkowy, odciążenie można osiągnąć także prostszym sposobem, tzn. oszczędniejszym wystruganiem rogu na racicy zdrowej. Opatrunek, o ile nie stwierdza się powikłań (obrzęk, temperatura, brak apetytu) zmienia się w odstępach 10-dniowych.

Jeśli proces zapalno-martwiczy obejmie także inne tkanki, leczenie polega, zależnie od umiejscowienia zmian, na resekcji stawu, ścięgna lub amputacji palca.

 

Przerost skóry szpary racicowej

Międzyraciczak, zwany ze względu na wygląd także ślimakiem (limax), to przerost skóry szpary racicowej (tyloma). Choroba posiada znaczenie gospodarcze bowiem dolegliwości z nią związane obniżają produkcyjność bydła (mleczność, jakość nasienia, impotencja, zmniejszone przyrosty). Wykazano dwukrotnie większa zachorowalność buhajów niż krów. Zmiana chorobowa najczęściej występuje na tylnych kończynach (75%), często na obu tylnych (30%), nierzadko schorzeniem objęte są wszystkie nogi zwierzęcia.

Jak dowiodły własne badania, główną przyczyną jest przeciążenie tkanki łącznej. Mechaniczny udział grzbietowo-przedniego odcinka skóry szpary racicowej w wiązaniu obu palców sprawia, że jest ona, przy każdorazowy oparciu kończyny o podłoże, obciążana (napinana). Jednak do nadmiernego obciążenia skóry dochodzi dopiero wskutek dużego ciężaru ciała zwierzęcia jak i działania czynników konstytucjonalnych i anatomicznych. Należą do nich, wynikające z wadliwych postaw zniekształcenia puszek racicowych, powodujące przy oparciu kończyny nieprawidłowy rozkład sił. Dodatkowo osobnicze nieprawidłowości w zakresie więzadeł międzypalcowych powiększają kąt między osiami palców, a tym samym powodują wzrost siły działającej na skórę między racicami.

Większą zapadalność na międzyraciczak kończyn tylnych przypisać trzeba szczelinowatej szparze racicowej i swoistemu kształtowi racic. Te atrybuty anatomiczne usposabiają do rozchodzenia się palców i szerszego rozwierania racic przy każdorazowym oparciu kończyny na ziemi. Z czynników środowiskowych wymienić należy długotrwały bezruch zwierząt, nierówne śliskie podłoże oraz stanowiska z zalegającymi ściekami. Przypuszcza się, że bodźce mechaniczne wspomagane czynnikami dodatkowo drażniącymi skórę, przekraczając siłę swego zwykłego oddziaływania prowadzą do zachwiania fizjologicznych czynności regulacyjnych. Uruchomione zostają za to reakcje przystosowania patologicznego. Skóra między racicami pozostaje w korelacji czynnościowej z układem więzadłowym palców. Niewydolność tego układu powoduje zastąpienie jego działania ustalającego działaniem skóry, która przystosowując się do wzmożonej pracy ulega przerostowi. W przypadku limax'a mamy do czynienia z adaptacyjnym przerostem roboczym powstałym w miejscu predylekcyjnym. Jest nim tkanka skórna w grzbietowo-przednim odcinku szpary racicowej.

 

Widok racicy od str. przyśrodkowej;
skóra grzbietowo-przedniego odcinka szpary (A),
więzadło międzypalcowe skrzyżowane dalsze (B),
skóra tylnego odcinka szpary międzyracicowej (C)

 

Przerost obejmuje warstwę skóry właściwej. Pierwotnie w przednim odcinku szpary widoczne jest zgrubienie o kształcie fałdu, pokryte prawidłowym naskórkiem. Wałowata twarda deformacja może jednak powiększyć się, zajmując całą długość szpary. W późniejszych stadiach naskórek często ulega hiperkeratyzacji. Dużych rozmiarów zgrubienie jest ugniatane i powoduje bolesność, co utrudnia poruszanie się zwierząt. Przypadkowe otarcia i zranienia, jakie wtedy powstają na powierzchni limax'a stanowią bramę infekcji inicjujących wtórne zmiany ropno-rozpadowe. By nie dopuścić do rozprzestrzeniania się zmian wtórnych, martwiczych na inne tkanki, trzeba jak najrychlej usunąć operacyjnie międzyraciczak. Najlepiej zrobić to, gdy jest on jeszcze nie powikłany infekcją lub owrzodzeniami. Wycięcie jest zabiegiem prostym, przebiega w obrębie skóry właściwej i nie powinno naruszać ciągłości skóry, a zatem nie doprowadzać do otwarcia przestrzeni międypalcowej. W trakcie zabiegu hemostazę zapewnia podwiązka Esmarcha, potem zaś opatrunek uciskowy, zdejmowany dopiero po upływie 10 dni.

 

Międzyraciczak dużej wielkości, widoczne zniekształcenie racicy IV palca

 

Przerost skóry z widocznym owrzodzeniem

 

Wyłuszczenie III członu palca

Zabieg ten jest działaniem mającym za zadanie zachowanie funkcji podporowych palca mimo usunięcia kości racicowej. Wskazaniem do wyłuszczenia są procesy ropne w obrębie kości i stawu racicowego. Operację zapoczątkowuje zdjęcie ściany zewnętrznej racicy. W drugim etapie usuwa się kość racicową za pomocą piłki drucianej, która służy oddzieleniu kości od puszki rogowej. Zachowane tworzywo rogotwórcze korony buduje kikut rogowy, który wraz z tkanką łączną wypełniającą przestrzeń między k. koronową i podeszwą, staje się strukturą zastępująca usunięty III człon palca. Zabieg jest alternatywą dla metod amputacji palca, która nieodwracalnie pozbawia kończynę oparcia na dwóch racicach.

Ściana boczna-granice usunięcia	narosły kikut rogowy we wnętrzu puszki pozbawionej kości	stan 3 m-ce po operacji, racica na podłożu twardym opiera się tylko piętką

 

Po 12 tygodniach zastępcza odbudowa tkankowa zapewnia opieranie się kończyny o podłoże racicą pozbawioną k. racicowej. Udział w przenoszeniu ciężaru ciała, choćby tylko częściowy ma znaczenie prewencyjne. Chroni się w ten sposób palec zdrowy przed schorzeniami wynikającymi z przeciążenia narządu ruchu.

 

Amputacja palca niska

Zabieg wskazany jest przy ropnym zapaleniu stawu racicowego (arthritis purulenta phalangis tertiae), ropnym zapaleniu kości i szpiku (ostitis et osteomyelitis phalangis tertiae), w głębokiej zanokcicy (panaritium profundum). Przed zabiegiem skraca się nadmiernie wyrośnięty róg i czyści puszkę skrobiąc ją nożem i myjąc szczotką wodą z mydłem. Po założeniu opaski Esmarcha przykładamy piłkę amputacyjną do puszki po stronie zewnętrznej około 0,5 cm poniżej korony z przodu i 1 cm z tyłu i odcinamy nią część palca, zabierając jednocześnie częściowo bloczek dalszy kości koronowej. Martwe tkanki usuwamy na ostro, zeskrobujemy chrząstkę z części zachowanej powierzchni stawowej kości koronowej i zakładamy uciskowy opatrunek antyseptyczny, powlekając go z zewnątrz dziegciem (pix liquidum). Zaletą tej metody amputacyjnej jest łatwa technika, ograniczająca czas wykonania oraz odrastający z korony kikut rogowy, który na miękkim i wgniotliwym podłożu stwarza szansę podpierania się kończyny na amputowanym nisko palcu. Wadę stanowi niskie położenie rany poamputacyjnej, co sprzyja jej irytacji i zabrudzeniom w okresie gojenia.

 

Amputacja niska palca	Amputacja wysoka palca

 

Amputacja palca wysoka

Zabieg wykonuje sie ze wskazań tych samych, co amputację niską oraz dodatkowo w przypadku zmian sięgających kości koronowej. Przygotowując pole operacyjne, należy skrócić nadmiernie wyrosły róg i mechanicznie oczyścić racice. Po stronie zewnętrznej palca od korony, aż powyżej stawu pęcinowego strzyżemy i wygalamy włosy. Po założeniu podwiązki uciskowej, nożem chirurgicznym brzuszkowym prostym przecinamy skórę po stronie grzbietowej i dłoniowej palca, prowadząc te cięcia od stawu pęcinowego, łączymy je nad koroną po stronie zewnętrznej. Oba cięcia następnie przedłużamy i łączymy podobnie jak poprzednie nad koroną, ale od strony przyśrodkowej racicy. Odpreparowujemy płat skóry, odzielamy kościec palca od otoczenia i odciągamy skórę do góry. Przy pomocy piłki amputacyjnej, przecinamy kość pęcinową, przykładając piłkę do kości pod kątem 45°. Martwe tkanki usuwamy przy pomocy nożyczek i skrobaczki. Skórę zespalamy szwem pojedynczym, pozostawiając w najniżej położonej części rany spływ dla wysięku przyrannego. Zakładamy opatrunek antyseptyczne uciskowy, powlekając go z zewnątrz dziegciem.

 

Wygląd rany po amputacji niskiej palca	Wygląd rany po amputacji wysokiej palca

 

Resekcja zginacza głębokiego

Zabieg ten (resectio tendinis m. flexoris digitalis profundus) jest wskazany gdy dochodzi do martwicy ścięgna lub jego zerwanie.

Resekcja niska. Poniżej raciczek po stronie dłoniowej przecinamy opuszkę i skórę na długości 5-6cm w zgiętku pęcinowym. Na tępo odpreparowujemy ścięgno, przecinamy je na granicy tkanki zdrowej, a następnie wycinamy w miejscu przyczepu. Po usunięciu z rany resekowanego odcinka ścięgna, skórę zamykamy szwem pojedynczym.

Resekcja wysoka. Polega ona na wykonaniu dwóch osobnych cięć. Pierwsze ma miejsce w 1/3 górnej śródręcza względnie śródstopia. Skalpelem przecinamy po stronie dłoniowej skórę na długości 6 cm, kończąc cięcie bezpośrednio nad raciczką. Drugie cięcie wykonujemy jak przy resekcji niskiej. W górnym cięciu wypreparowujemy na tępo ścięgno i przecinamy je potem na granicy zdrowej tkanki. Pociągając ścięgno w dół wyciągamy je przez cięcie opuszkowe (w zgiętku pęcinowym) na zewnątrz, a następnie wycinamy w miejscu przyczepu i usuwamy. Skórę w cięciu górnym i dolnym zespalamy szwem pojedynczym.

Po operacji należy uwzględnić odciążenie palca operowanego i przeciwdziałanie jego przeprostowaniu. Cel ten osiągamy ortopedycznym kuciem z użyciem podkowy z koturnem i dwoma wąsami bądź szwem z drutu łączącym wierzchołki racic.

Linie cięcia przy resekcji wysokiej ścięgna zginacza głębokiego

 

Resekcja stawu racicowego

Zabieg powyższy (resectio articuli phalangis tertiae) wykonujemy zazwyczaj u sztuk ciężkich i wartościowych, aby ratować palec chory i tym samym nie dopuszczać do przeciążenia palca zdrowego. Można operację wykonać z cięcia bocznego, gdy proces ropny dotyczy tylko i wyłącznie stawu racicowego; gdy równocześnie ze stawem racicowym procesem ropnym i martwiczym objęte są trzeszczka nieparzysta (os sesamioideum inpar) i ścięgno mięśnia zginacza głębokiego (m. Flexor digitalis pedis longus) wtedy zabieg wykonujemy z cięcia dłoniowo-opuszkowego.

Wskazania: Ropne zapalenie stawu racicowego (arthritis purulenta phalangis tertiae); martwica trzeszczki nieparzystej (necrosis ossis sesamoidei inpar); martwica ścięgna mięśnia zginacza palców głębokiego (necrosis musculi flexoris digitalis pedis profundus).

Przy resekcji stawu racicowego z cięcia bocznego, nad koroną zakładamy podwiązkę Esmarcha. Na puszce racicowej nożem kopytowym po stronie zewnętrznej wykonujemy półkoliste cięcie od korony do korony, aż do tworzywa, podważką kopytową oddzielamy część wyciętego rogu, a następnie odrywamy kleszczami dziobowymi. Pół cm od brzegu naciętego rogu, półkoliście przecinamy nożem laurowym tworzywo i torebkę stawu racicowego i w ten sposób odsłaniamy staw. Dłutem kostnym ścinamy bloczek dalszy kości koronowej, łyżką Volkmanna wyskrobujemy chrząstkę z powierzchni stawowej kości racicowej (jeżeli nie została zniszczona przez ropę). Tworzywo wraz z torebką stawową zespalamy szwem pojedynczym węzełkowym, pozostawiając w najniżej położonej części rany spływ dla wysięku przyrannego. Zakładamy opatrunek antyseptyczne uciskowy, powlekając go z zewnątrz dziegciem.

Resekcja stawu racicowego z cięcia dłoniowo-opuszkowego. Powyżej stawu pęcinowego zakładamy podwiązkę Esmarcha. Nożem chirurgicznym brzuszkowym prostym po stronie dłoniowej nad koroną w pośrodku przecinamy opuszkę i skórę w zgiętku pęcinowym długości około 5-6 cm. Preparujemy na tępo ścięgno mięśnia zginacza głębokiego; na granicy tkanki zdrowej przecinamy go a następnie wycinamy w miejscu przyczepu. W dalszej kolejności wyłuszczamy i usuwamy trzeszczkę nieparzystą. Odpreparowujemy od otoczenia kościec palca, przewlekamy dookoła kości koronowej, pomiędzy nią a skórą, piłkę drucianą z uchwytami. Przy jej pomocy odcinamy bloczek dalszy kości koronowej. Jeżeli na powierzchni stawowej kości racicowej znajduje się chrząstka wyskrobujemy ją łyżką Volkmanna. Skórę zamykamy szwem pojedynczym węzełkowym i zakładamy antyseptyczny opatrunek uciskowy, powlekając go z zewnątrz dziegciem.

---