Temat 13.

LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY.

Ostra niewydolność krążenia pochodzenia sercowego. Glikozydy nasercowe oraz inne działające dodatnio inotropowo.

LEKI STOSOWANE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA POCHODZENIA SERCOWEGO

Przyczyny:

Ostra niewydolność serca występuje najczęściej jako nasilenie się istnie­jącej dotąd u chorego niewydolności przewlekłej lub na skutek wystą­pienia zawału mięśnia sercowego.

Patofizjologia:

W ostrej niewydolności serca występuje gwałtowne zaburzenie czyn­nością skurczowej komór na skutek znacznego zmniejszenia kurczliwości komórek roboczych mięśnia sercowego.

Drugim istotnym zaburzeniem czynności komór w przebiegu niewydolności serca jest zmniejszenie ich rozkurczu, które można usunąć za pomocą leków rozszerzających naczynia obwodowe. U większości chorych występują równocześnie obydwa zabu­rzenia czynności serca, lecz u części z nich tylko zmnejszenie rozkurczu komór.

W konsekwencji tych zaburzeń występuje znaczne zmniejszenie obję­tości wyrzutowej serca. To zjawisko uruchamia mechanizmy kompensacyjne w celu zwiększenia objętości wyrzutowej serca i utrzymania normalnego przepływu tkankowego, m.in.: pobudzenie układu adrenergicznego, który, wraz ze zmniejszonym przepływem nerkowym wywo­łuje pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron, zwiększenie wytwarzania aldosteronu, co powoduje zatrzymanie jonów sodowych w organizmie. Ponadto występuje zwiększone wytwarzanie i wydzielanie wazopresyny. Zwiększone stężenie amin katecholowych, angiotensyny II oraz wazopresyny powodują silny skurcz naczyń krwionośnych, a w konsekwencji znaczne zwiększenie oporu łożyska naczyniowego. W ostrej niewydolności serca wymienione zjawiska, mające na celu poprawę wa­runków hemodynamicznych, nie są w stanie przełamać istniejących znacznych zaburzeń w krążeniu i w rzeczywistości pogarszają je, gdyż kurcząc naczynia krwionośne i zatrzymując jony sodowe zmniejszają objętość wyrzutową serca i przepływ tkankowy krwi. W celu przerwania tego błędnego koła zaburzeń hemodynamicznych stosuje się leki moczopędne, leki działające dodatnio inotropowo oraz leki rozszerzają­ce obwodowe naczynia krwionośne.

Ogólną zasadą postępowania w ostrej niewydolności serca jest natych­miastowe wdrożenie postępowania farmakologicznego, pod kontrolą za­burzeń równowagi kwasowo-zasadowej, elektrolitowych oraz mierzenia wskaźników hemodynamicznych w zależności od warunków, którymi lekarz dysponuje.

Bardzo istotne jest zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi. W tym celu podaje się za pomocą cewników donosowo tlen z prędkością 4 — 6 l/min lub za pomocą maski, która ułatwia osiągnięcie większego stężenia tlenu we krwi oraz dokładniejsze jego dawkowanie.

LEKI MOCZOPĘDNE

W większości ośrodków rozpoczyna się leczenie od ich stosowania. W ostrej niewydolności serca stosuje się wyłącznie leki moczopędne pętlowe, gdyż podane dożylnie działają natychmiast. Są to najsilniejsze ze znanych obecnie leków moczopędnych.

Mechanizm ich działania polega na silnym hamowaniu resorpcji zwrotnej jonów chlorkowych we wstępującym ramieniu pętli nefronu (Henlego). W konsekwencji znaczne ilości wydalanych jonów chlorko­wych powodują bierne duże wydalanie jonów sodowych, a więc i wody. Leki te powodują również hipokaliemię. Najczęściej stosuje się furosemid, rozpoczynając od dawek 200 — 400 mg dożylnie, dochodząc często do dawki dożylnej 1,0 g.

Innym podobnie, lecz silniej, działającym lekiem jest kwas etakrynowy (Edecrin) podawany w dawkach 50 — 100 mg dożylnie.

LEKI DZIAŁAJĄCE DODATNIO INOTROPOWO GLIKOZYDY NASERCOWE

Są najstarszymi i najczęściej nadal stosowanymi lekami w przewlekłej niewydolności serca. Ich właściwości przedstawimy na przykładzie strofantyny, która jest jedynym glikozydem stosowanym w ostrej niewy­dolności serca. W wielu krająca i wielu szpitalach polskich zarzucono jej stosowanie ze względu na znaczną jej toksyczność. Glikozydy nasercowe należą do leków o bardzo małym współczynniku bezpieczeń­stwa terapeutycznego i wprawdzie u chorych z przewlekłą niewydol­nością serca są nadal niczym nie zastąpione, jednak ich stosowanie w ostrej niewydolności serca obarczone jest dużym ryzykiem.

Strofantyna. Wpływa bezpośrednio na komórki robocze mięśnia sercowego i jego układ przewodzący. Zwiększa siłę i napięcie włókien serca (dodatnie działanie inotropowe i tonotropowe), a w konsekwencji obję­tość wyrzutową serca oraz zmniejsza objętość późnorozkurczową i ci­śnienie żylne. Poprawia przepływ krwi przez nerki.

Strofantyna zmniejsza szybkość powstawania impulsów w węźle za­tokowym, zmniejszając częstość akcji serca (ujemne działanie chronotropowe). Hamuje przewodnictwo układu przewodzącego serca (ujemne dzia­łanie dromotropowe). Bardzo negatywnym działaniem strofantyny jest zwiększenie pobudliwości włókien Purkinjego i komórek roboczych mię­śnia sercowego, powodujące możliwość wywołania ciężkich, zagrażają­cych życiu arytmii.

Mechanizm działania strofantyny polega na bezpośrednim hamowaniu aktywności adenozynotrifosfatazy, znajdującej się w błonach komórko­wych, aktywowanej przez jony sodowe i potasowe (Na+, K+, ATPazy). Zahamowanie aktywności tego enzymu powoduje zwiększenie stężenia jonów sodowych wewnątrz włókien sercowych i następcze zwiększenie stężenia jonów wapniowych na skutek uwalniania się jonów wapnio­wych z organelli wewnątrzkomórkowych oraz zwiększonego jego prze­pływu przez kanały wapniowe z płynu pozakomórkowego do komórek sercowych.

Strofantyna podana dożylnie zaczyna działać po 2 — 10 min, a szczy­towe jej działanie występuje po 0,5 — l h.

Zatrucie Strofantyną charakteryzuje się znaczną bradykardią, blo­kiem przedsionkowo-komorowym całkowitym, arytmiami ponadkomorowymi oraz, bardzo niebezpiecznymi, zaburzeniami rytmu komór. Le­czenie zatrucia Strofantyna polega na stosowaniu soli potasu u cho­rych z hipokaliemią lub normokaliemią. U chorych w stanie hiperkaliemii sole potasu są oczywiście przeciwwskazane.

Niemiarowości komorowe wywołane Strofantyną leczy się za pomocą fenytoiny lub lidokainy, lub lekami drugiego wyboru, którymi są prokainamid lub leki β-adrenolityczne. Stosowanie ich jest związane z ry­zykiem wystąpienia nowej arytmii po początkowym działaniu umiarawiającym czynność serca. Stosowanie kardiowersji elektrycznej w zaburzeniach rytmu serca wywołanych Strofantyną jest obciążone dużym ryzykiem wystąpienia znacznych zaburzeń przewodnic­twa oraz migotania komór. Dlatego, gdy wystąpi konieczność stosowania tego zabiegu, należy stosować możliwie najmniejszą energię elektryczną.

Przeciwwskazaniami do stosowania strofantyny są: blok przedsionkowo-komorowy II⁰ lub III⁰, szczególnie ze współistnieniem napadów Morgagniego, Adamsa i Stockesa (MAS), arytmie komorowe, kardiomiopatia przerostowa zaciskająca, zawał mięśnia sercowego.

W ostrej, rzadziej przewlekłej, niewydolności serca strofantynę sto­suje się wyłącznie dożylnie w dawce jednorazowej 0,25 — 0,5 mg, roz­cieńczonej w 10 — 20 ml 10 — 20% roztworu glukozy, powoli przez 5 — 7 min. Można też rozcieńczać strofantynę 10 ml roztworu glukozy i 10 ml roztworu aminofiliny zawierającego 250 mg leku. Szybkie wstrzyknięcie strofantyny może wywołać ciężką arytmię komorową. Dawkę strofantyny można powtórzyć po 6 — 12 h. Bezwzględnym przeciwwskazaniem podania strofantyny jest także fakt leczenia chorego innymi glikozydami nasercowymi. Strofantynę można stosować u cho­rych, u których ostatnią dawkę glikozydów naparstnicy zastosowano 3 doby wcześniej.

Natomiast już po 12 h od podania ostatniej dawki strofantyny można podawać glikozydy naparstnicy, po ustąpieniu objawów ostrej niewydolności serca i utrzymywaniu się objawów niewydolności przewlekłej.

Digoksyna (Digoxin). Dawki dobowe dzieli się na 2 — 3 dawki poje­dyncze:

przy nasycaniu szybkim — dawka nasycająca dożylna 1,5 mg pierwszej doby i przez kolejne doby odpowiednio l mg, 0,5 mg, 0,5 mg, a następnie dawki podtrzymujące 0,25 mg/24 h;

przy nasycaniu powolnym: dawka nasycająca doustna 1,25 mg pierw­szej doby, przez kolejne doby odpowiednio l mg, l mg, 0,75 mg, 0,5 mg, a następnie dawki podtrzymujące 0,25 — 0,5 mg/24 h.

Tam gdzie to jest możliwe, w czasie leczenia digoksyną należy ozna­czać jej stężenie we krwi, zwłaszcza u chorych z ciężką niewydolnością krążenia i niewydolnością nerek, aby uniknąć zatrucia lekiem.

Stężenie terapeutyczne digoksyny w osoczu ma wąski przedział wy­noszący 0,8 — 2 ng/ml.

Lanatozyd-C(Lanatosid C). Dawka nasycająca 1,5 mg/24 h doustnie, podtrzymująca 0,5 mg/24 h doustnie.

INNE LEKI DZIAŁAJĄCE DODATNIO INOTROPOWO

Obecnie wypierają one stosowanie strofantyny w ostrej niewydolno­ści serca.

Dopamina (Intropin). Działa inotropowo dodatnio, zwiększa objętość wyrzutową serca oraz odruchowo rozszerza naczynia krwionośne. Sto­suje się ją w ostrej niewydolności serca nie reagującej na strofantynę. Działanie dopaminy zależy od stosowanych dawek. W dawkach 2 - 5 μg/kg m.c. na min pobudza receptory dopaminowe, powodując zwiększenie przepływu przez nerki, mózg i naczynia trzewne. W daw­kach powyżej 5 μg/kg m.c. na min do 20 μg/kg m.c. na min, pobudzając receptory α_1-adrenergiczne kurczy naczynia krwionośne, zwiększając ci­śnienie krwi oraz pobudza receptory β₁-adrenergiczne, dzięki czemu przy­spiesza czynność serca, zwiększa jego kurczliwość, a zatem jego obję­tość wyrzutową. Po większych wymienionych dawkach terapeutycznych dopaminy mogą wystąpić niebezpieczne niemiarowości serca. Najbez­pieczniejsze jest dawkowanie dopaminy za pomocą pomp infuzyjnych. Dobutamma_(Dobutrex). Pobudzając receptory β-adrenergiczne w ser­cu działa inotropowo i tonotropowo dodatnio, przyspiesza w nim prze­wodnictwo oraz wywołuje dodatnie działanie batmotropowe. Dzięki tym ostatnim cechom nie jest pozbawiona ryzyka wywołania niemiarowości serca, aczkolwiek jest ono mniejsze niż po stosowaniu dopaminy.

Stosuje się ją w ostrej niewydolności serca we wlewie kroplowym, za pomocą pomp infuzyjnych, w stopniowo zwiększanych dawkach 2,5 — 10 μg/kg m.c. na min pod stałą kontrolą ciśnienia krwi i ekg. Lek ten jest przydatny w leczeniu obrzęku płuc oraz, ze względu na znaczne rozszerzanie naczyń obwodowych, w chorobie niedokrwiennej serca.

Glukagon. Działa na serce inotropowo i chronotropowo dodatnio, nie zwiększając automatyzmu i pobudliwości komór serca.

Mechanizm tego działania zależy od zwiększenia w komórkach serca stężenia cAMP, a także od zwiększenia w cytoplazmie wolnych jonów wapniowych na skutek uwalniania ich z organelli komórkowych, jak też zwiększonego ich przenikania do komórek na skutek aktywacji ka­nałów wapniowych. Glukagon stosuje się w ostrej niewydolności krą­żenia pochodzenia sercowego, u chorych nie reagujących na działanie glikozydów nasercowych, w leczeniu zespołu „małego rzutu" występu­jącego po operacjach kardiochirurgicznych, wstrząsu kardiogennego, nie­wydolności krążenia wywołanej lekami β-adrenolitycznymi. Może być stosowany bardzo ostrożnie nawet wtedy, gdy wymienionym chorobom towarzyszą dodatkowe skurcze komorowe.

Glukagon stosuje się dożylnie w jednorazowym powolnym wstrzyk­nięciu, w dawce, początkowej 2 — 5 mg. Następnie stosuje się go we wlewie dożylnym w dawce 50 μg/kg m.c./h lub w jednorazowych wstrzyknięciach dożylnych, domięśniowych lub podskórnych w daw­kach 0,5 — l mg co 20 — 40 min.

Amrynon (Amrinone, Inocor, Wincoram). Działa na serce silnie inotropowo dodatnio. Działanie to jest prawdopodobnie związane z hamo­waniem aktywności fosfodiesterazy, co prowadzi do zwiększenia w ko­mórkach sercowych stężenia cAMP, a także stężenia wolnych jonów wapniowych. Zmniejszając silnie opór naczyń żylnych i tętniczych lek zmniejsza zarówno wstępne obciążenie serca, jak też ciśnienie późno-rozkurczowe lewej komory. Nie wywołuje on hipotensji ani przyspie­szenia czynności serca.

Z uwagi na wywoływanie przez ten lek, po dłuższym doustnym sto­sowaniu (2 tyg.), trombocytopenii (20%), uszkodzenia wątroby i obja­wów nadwrażliwości (zapalenie osierdzia, opłucnej, wodobrzusze, zapa­lenie mięśni prążkowanych, przyspieszenie odczynu opadania krwinek, żółtaczka) zaobserwowanych w ciągu ponad 10-letniego stosowania amrynonu ma on obecnie ograniczone stosowanie.

Podaje się go jedynie w ostrej niewydolności serca, nie reagującej na inne dotąd opisane leki, przez krótki czas 24 — 48 h. Lek powoduje niezgodność chemiczną z roztworami glukozy i furosemidu. Stosuje się go we wlewach kroplowych 0,45% lub 0,9% roztworu chlorku sodo­wego. Początkowa jednorazowa dawka leku wynosi 0,75 mg/kg m.c. Podaje się ją dożylnie w ciągu 2 - 3 min. Następnie stosuje się wlew

dożylny, podając amrynon w dawkach 5 — 10 μg/kg m.c. na min, w za­leżności od stanu ogólnego chorego, nie przekraczając ogólnej dawki 10 mg/kg m.c. na 24 h.

Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, matek karmiących oraz u chorych z ostrą fazą zawału mięśnia sercowego.

Mylrynon (Milrinone). Jest pochodną ainrynonu o znacznie od niego silniejszym działaniu inotropowym dodatnim. Silnie rozszerza naczynia krwionośne, zmniejsza więc ich opór i powoduje zmniejszenie obciąże­nia wstępnego i następczego serca oraz ciśnienia w tętnicy płucnej. Zwiększa objętość wyrzutową serca.

Ma mechanizm działania podobny do amrynonu, gdyż również silnie hamuje aktywność fosfodiesterazy, zwiększa zawartość cAMP. Nasila transport jonów sodowych do komórek serca i w konsekwencji zwięk­sza w nich stężenie jonów wapniowych. Dotychczasowe obserwacje wska­zują, że mylrynon jest mniej toksyczny od amrynonu. Nie wywołuje. trombocytopenii, gorączki i zaburzeń żołądkowo-jelitowych.

Jest stosowany w ostrej niewydolności serca, gdy zawiodły inne le­ki. Podaje się go dożylnie w dawce jednorazowej 25 μg/kg m.c. lub we wlewie dożylnym w dawkach 0,25 — 0,75 μg/kg m.c. na min.

LEKI ROZSZERZAJĄCE NACZYNIA KRWIONOŚNE

Azotany. Silnie rozszerzają włośniczki żylne, zmniejszają ciśnienie we­wnątrz komór sercowych oraz zmniejszają napięcie ścian komór, pro­wadząc do zmniejszenia niedoboru tlenowego w sercu oraz objawów obrzęku płuc. Są szczególnie skuteczne u chorych, u których przeważa­ją zaburzenia rozkurczu komór, spowodowane przede wszystkim cho­robą niedokrwienną serca. Nitroglicerynę można podać doraźnie podjęzykowo w dawce 0,3 — 0,5 mg, powtarzanej co 5 min, a następnie we wlewie dożylnym (Tridii, Trinitrosan) w dawkach 30 — 200 μg/min. Zamiast nitrogliceryny można podawać izosorbid (Sorbonit) podjęzykowo w dawkach 5 — 10 mg oraz dożylnie we wlewie kroplowym (Isoket, Sorbidiiat) rozpoczynając od dawki 2 mg/h, stopniowo zwiększa­jąc w razie potrzeby do 5 — 10 mg/h.

Dihydralazyna (Depressan, Nepresol). Porażając bezpośrednio mięśnie prążkowane naczyń krwionośnych zmniejsza napełnienie komór serca krwią i dzięki temu odciąża pracę komór, zwiększając objętość wyrzu­tową serca. Ze względu na silne działanie hipotensyjne, dihydralazyna powoduje przyspieszenie czynności serca, arytmie i niedokrwienie mię­śnia sercowego. Stosowanie samej dihydralazyny nie jest wskazane, gdyż wywołuje ona działanie krótkotrwałe. Wydłuża się ono, gdy sto­suję się ją równocześnie z azotynami.

Dihydralazynę stosuje się w ostrej niewydolności serca w powolnych wstrzyknięciach dożylnych w dawce 12,5 — 25 mg jednorazowo, które można w razie potrzeby powtarzać co 6 — 8 h.

Nitroprusydęk sodowy (Nipride, Nitropress). Poszerzając bezpośrednio mięśnie naczyń krwionośnych tętniczych zmniejsza opór tętniczy i od­ciąża serce. U chorych z ciężką niewydolnością krążenia oraz dużym nadciśnieniem zmniejsza niedokrwienie serca. Nitroprusydęk sodowy stosuje się we wlewie dożylnym z prędkością 10 — 200 μg/min w za­leżności od obserwowanych zmian hemodynamicznych.

LEKI STOSOWANE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA POCHODZENIA SERCOWEGO U CHORYCH Z ZAWAŁEM MIĘŚNIA SERCOWEGO

Leki moczopędne można stosować tylko w małych dawkach z wielką ostrożnością. U chorych z zawałem mięśnia sercowego komory są sztyw­ne, dlatego niewielkie nawet zmiany w objętości krwi napływającej do serca mogą spowodować znaczne wahania ciśnienia krwi i wielkości na­pełniania komór krwią. Leki moczopędne mogą w tych warunkach spo­wodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszyć objętość wy­rzutową serca i pogorszyć istniejące już niedokrwienie mięśnia ser­cowego.

U chorych z niewielkimi lub umiarkowanymi objawami niewydolno­ści serca można podać dożylnie 20 — 40 mg furosemidu z równoczesnym stosowaniem tlenu.

Spośród leków działających inotropowo dodatnio podaje się we wle­wach dożylnych dopaminę lub bardziej bezpieczną u chorych z zawa­łem serca dobutaminę lub amrynon w dawkach podanych poprzednio.

Z leków rozszerzających naczynia lekiem z wyboru jest nitroglicęryna podawana dożylnie, gdyż zmniejsza obciążenie serca oraz zapobiega jego niedokrwieniu i rozszerzaniu się martwicy mięśnia sercowego.

Lekiem drugiego wyboru jest nitroprusydek sodowy.

Początkowe dawki obu tych leków, stosowanych we wlewach dożyl­nych, powinny być niewielkie 5 -10 μg/min stopniowo dość szybko zwiększane przy zastosowaniu ścisłego monitorowania chorego.

---