………………………………......... Warszawa ……………….

^{(nazwisko i imię studenta, imię ojca)}

…………………………........…....

^{(adres zamieszkania)}

………………………………........

^{(grupa studencka, nr albumu)}

………………………………........

^(PESEL)

………………………………........

^{(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)}

DZIEKAN

WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT

W N I O S E K

Dotyczy: powtarzania przedmiotów.

Proszę o wyrażenie zgody na powtarzanie przedmiotów w roku akademickim ...………

Lp.	Nazwa przedmiotu	Liczba godzin	Rygor	Punkty ECTS	Sem.	Rok akad.

………………………..……

^{(własnoręczny podpis studenta)}

Z powyższą decyzją zapoznałem się ................................................................................

/data i podpis studenta/

---