…………………………………………………. ……………………………. Dn. …………………

(adres przedsiębiorcy) (miejscowość) (data)

Do Sekcji/Wydziału Ruchu Drogowego

Komendy Miejskiej/Powiatowej

w …………………………………………….

W związku ze zdarzeniem drogowym, do którego doszło w dniu ……………. ok. godz. ………….. w miejscowości/na trasie……………, którego uczestnikiem był kierujący samochodem służbowym marki …………., nr rej. …………… pracownik (nazwa/firma pracodawcy) pan (imię i nazwisko poszkodowanego) zamieszkały w ……………… ul. ………………. zwracam się - na podstawie § 8.2 Rozporządzenia RM z dn. 01 lipca 2009r. w spr. ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. 105, poz.870) - z uprzejmą prośbą o udzielenie n/w informacji, które umożliwią zespołowi powypadkowemu prawidłowe przeprowadzenie postępowania powypadkowego :

1. W jaki sposób doszło do wypadku? (prośba o kopię notatki policyjnej z miejsca zdarzenia, bądź krótki opis okoliczności wypadku stwierdzonych przez policję na miejscu zdarzenia).
2. Czy i w jakim stopniu pracownik nasz - pan …………… - przyczynił się do powstania wypadku?
3. Czy badano stan trzeźwości naszego pracownika tuż po zdarzeniu i jakie były wyniki badania?

Z uwagi na konieczność dotrzymania wynikającego z ww. przepisów terminu 14 dni na sporządzenie dokumentacji powypadkowej przez powołany przez pracodawcę zespół powypadkowy, proszę uprzejmie o jak najszybsze nadesłanie powyższych informacji, najlepiej na nasz numer faxu ………….. , lub pocztą elektroniczną na adres mailowy ……………………………………..

Z poważaniem

---