...................................................................... dnia .....................................

/imię i nazwisko pracownika/

…………………………………………………

/miejsce zatrudnienia/

......................................................................

/ stanowisko/

WNIOSEK URLOPOWY

Proszę o udzielenie mi:

Urlopu wypoczynkowego /bezpłatnego/ /okolicznościowego/ /opieki nad dzieckiem/* w okresie od dnia ............................... do dnia ............................. włącznie tj. .............. dni roboczych, za rok ................. .

......................................................... ........................................................

podpis kierownika podpis pracownika

* niepotrzebne skreślić