........................................

(miejscowość i data)

...................................................

( imię i nazwisko pracownika )

.............................................

(komórka organizacyjna)

Wniosek pracownika o udzielenie czasu wolnego
w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych

Wnoszę o udzielenie mi czasu wolnego w dniu .........................
od godz. ................ do godz. ................, w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych w dniu ......................
od godz. ................... do godz. ................... w wymiarze ................. godz.

............................................

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

....................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

reprezentującej pracodawcę albo osoby

upoważnionej do składania oświadczeń

w imieniu pracodawcy)

---