......................................................................... (imię i nazwisko pracownika)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)

Wniosek pracownika o udzielenie czasu wolnego
w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych

Uprzejmie proszę o udzielenie mi czasu wolnego ............................................. w dniach od .............................. r. do .............................. r., w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych w ,

(data)

w wymiarze ......................................... godzin.

(ilość godzin nadliczbowych)

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

UWAGI

1. Na mocy art. 151² § 1 Kodeksu pracy, w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych pracodawca, na pisemny wniosek pracownika, może udzielić mu w tym samym wymiarze czasu wolnego od pracy.

2. W takim przypadku, pracownikowi nie przysługuje już dodatek pieniężny za pracę w godzinach nadliczbowych.

Zgodnie z § 8a rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie zakresu prowadzenia przez pracodawców dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracownika (Dz.U. Nr 62, poz. 286 z późn. zm.), do karty ewidencji czasu pracy pracownika dołącza się jego wnioski o udzielenie czasu wolnego od pracy w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych.

---