...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Wniosek pracownika o udzielenie czasu wolnego w zamian za

pracę w godzinach nadliczbowych

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi czasu wolnego w dniach i godzinach:

dzień ................................................. godz. od ....................... do ..........................

dzień ................................................. godz. od ....................... do ..........................

dzień ................................................. godz. od ....................... do ..........................

dzień ................................................. godz. od ....................... do ..........................

w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych w dniu ......................................................................

(data)

w wymiarze ......................................................................... godzin (od ................... do ....................).

(ilość godzin nadliczbowych)

.....................................................................

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

...................................................................................

(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do działania w jego imieniu)