Chirurgia ćw
RANYFINICJA
Rana (vulnus) - przerwanie ciągłości tkanek pod wpływem urazu
PODZIAŁ
Stłuczenie (contusio) - zachowana ciągłość skóry nad przerwanymi tkankami
Krwiak (haematoma)- wylew krwi do tkanek pod nieuszkodzonymi tkankami
------------------------------------------------------------------------------------------------
Otarcie/zadrapanie naskórka (excoriatio)
Rany powierzchowne (v.superficiale)
Rany głębokie (v.profundum)
------------------------------------------------------------------------------------------------
Rana powikłana - rana głęboka,drążąca do jam ciała,
uszkadzająca pnie nerwów i naczyń krwionośnych
Rana kłuta (v.punctum;ictum)
R.cięta (v.sectum)
R.szarpana (v.laceratum)
R.tłuczona (v.contusum)
R.miażdżona (v.conquassatum)
R.kąsana (v.morsum)
R.postrzałowa (v.sclopetarium)
R.zatruta (v.venenatum)
GOJENIE RAN
W trakcie rozwoju filogenetycznego człowieka proces odrostu (regeneratio) ustąpił miejsca procesowi naprawy (reparatio)
Rana, czyli ubytek tkanek, wypełnia się małowartościową blizną
Zdolność odrostu zachowały: naczynia włosowate, tkanka nabłonkowa, kostna i włókna nerwów obwodowych
GOJENIE
POWSTANIE RANY
Rozchylenie brzegów pod wpływem elastyczności tkanek
Wytworzenie skrzepu fibrynowego (pozostałości zniszczonych komórek i ich zawartość uruchamiają kaskadę krzepnięcia),wysychanie i stopniowe obkurczanie rany (zmniejszenie rozmiarów i ochrona przed środowiskiem zewn.)
W brzegach rany - ograniczone zapalenie
FAZY PRAWIDŁOWEGO GOJENIA RAN
Faza zapalenia
F. migracji
F. proliferacji
F. przebudowy rany
Faza zapalenia (trwa do czasu uprzątnięcia wszystkich resztek komórkowych z rany przez krwinki białe - w ranie czystej ok.1 tyg.)
skurcz naczyń krwionośnych zblednięcie rany, potem rozszerzenie rumień wokół rany
przepuszczalność nacz.krwion. przechodzenie erytrocytów, leukocytów i płytek krwi poza nacz. do zranionego obszaru
Migracja do rany krwinek białych pod wpływem czynników chemotaktycznych i bakterii
Przechodzenie płynu i komórek poza naczynia obrzęk okolicy rany
Faza migracji (dominacja makrofagów)
Makrofagi - uprzątanie resztek komórkowych i bakterii
- uwalnianie czynników wzrostu
Fibroblasty - migracja do rany, rozpocz. właściwy proces gojenia
Hipoksja i cz. wzrostowe - pobudzają odnowę naczyń krwionośnych z nacz.włosowatych w kierunku niedotlenionej rany (bo w ranie zniszczone nacz.krwionośne)
Nabłonek - z brzegów narasta do środka, nie ma cech charakt.dla prawidłowej skóry (np. siateczki) i jest cieńszy
Faza proliferacji (ok.3 tygodnie)
Wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty
mechaniczna wytrzymałość rany
Namnażanie i kurczenie się miofibroblastów - powierzchni rany
Faza przebudowy rany (po 3 tyg. rana jest zagojona i powstaje blizna)
Przebudowa blizny - kilka lat
W miejscu pierwotnie wytworzonego i przypadkowo ułożonego kolagenu powstaje nowy - wzdłuż linii największych napięć
liczby wiązań krzyżowych - wytrzymałość rany
90% wytrzymałości tkanki nieuszkodzonej po ok. 6 tyg. od urazu
Klasyfikacja ran
Jak doszło do powstania rany?
Jak duże jest jej skażenie?
Jakie jest prawdopodobieństwo zakażenia?
Klasyfikacja
Rany czyste - np.operacje chir.po przygotowaniu pola, bez kontaktu ze światłem p.pok., ukł. oddechowym, moczowo-płciowym
Rany czyste skażone - dochodzi do otwarcia światła w/w układów ale są one przygotowane. Np.:cholecystektomia, resekcje jel.grubego, pęch.moczowego. Częstość zakażeń<3%
Rany skażone - jak w/w ale masywne skażenie drobnoustrojami (duży wyciek tr.kałowej, zakaż.dróg żółciowych,oddechowych, ukł.mocz.-płciowego). Np. niedrożność, ostre ropne zap.pęch.żółciowego. Częstość zakażeń<5%
Rany zakażone - gdy zakażenie istnieje przed przerwaniem ciągłości skóry (ropień okołowyrostkowy, okołoodbytniczy, zakażone rany szarpane. Częstość zakażeń>50%
Sposoby zamykania ran
Gojenie przez rychłozrost (per primam intentionem)
-rany czyste, czyste skażone, skażone w niewielkim stopniu
-dobry stan ogólny chorego
>>> pierwotnie zamknięcie rany-zbliżenie brzegów,np. zeszycie
Gojenie przez ziarninowanie (per secundam intentionem)
- rany narażone na zakażenie lub już zakażone
- pozostawia się zwykle otwarte
- gojenie przez nabłonkowanie i obkurczanie się
- nieraz dobre efekty kosmetyczne nawet przy
dużych ranach
- przy zbyt rozległych - przeszczepy skóry
Gojenie po odroczonym zamknięciu pierwotnym (per tertiam intentionem)
Po masywnym skażeniu (np. perforacja wyr.robaczkowego)
Wys.ryzyko zakażenia w przypadku zamknięcia
Pozostawienie otwartych przez 3-5 dni - oczyszczenie rany, liczby drobnoustrojów w ranie
Potem zamknięcie - gojenie, jak przy zamknięciu pierwotnym
Przeszczepy skóry
Niepełnej grubości fragm.skóry zawierający naskórek i część warstwy skóry właściwej
Zwykle od 0,19cm do pełnej grubości
Im grubszy, tym bardziej odporny na obkurczanie
i wytrzymały
Ale mało miejsc do pobierania grubych
Płaty skórne
W przypadku głębszych ubytków
Przemieszczanie z innych miejsc wraz
z unaczynieniem
Płat zrotowany - przemieszczany w miejsce ubytku tkankowego na szypule własnych naczyń
Płat wolny - w inne miejsce z własnymi naczyniami i odtworzenie unaczynienia z okolicznych naczyń np. paluch za utracony kciuk
Czynniki upośledzające gojenie ran
Niedożywienie
Cukrzyca - hiperglikemia upośledza prawie wszystkie czynniki odpowiedzi zapalnej i ukł.odporności podatnośc na zakażenie i wytrzymałość ran
Żółtaczka - raczej upośledzenie funkcji wątroby
Mocznica - kumulacja toksycznych subst., poprawa-dializy
Steroidy - hamują wszystkie fazy gojenia,nasilenie tego działania u ch.niedożywionych!
Chemioterapia - należy odczekać lub wstrzymać na okres okołooperacyjny
OWRZODZENIA PODUDZI
Przewlekły ubytek masy skórno-naskórkowej, zlokalizowany najczęściej na poziomie 1/3 dystalnej podudzia - w okolicy perforatorów Cocetta
Rodzaje:
owrzodzenia żylne - powstające w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej - żylaki kończyn dolnych, zespół pozakrzepowy
owrzodzenia niedokrwienne
owrzodzenia mieszane
inne
Ponad 1 % dorosłej populacji w pewnym okresie życia cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych
ponad 80 % to przypadki owrzodzeń tle niewydolności żylnej
Owrzodzenia mogą być głębokie, sięgające do powięzi
Często towarzyszą im istniejące wcześniej zmiany troficzne skóry - przebarwienia, wyprysk, obrzęk
Skóra wokół zwykle jest zaczerwieniona,stwardnienie jest wynikiem zwłóknienia tkanki podskórnej
W miejscach zaniku naczyń krwionośnych pojawiają się blade obszary
U ponad połowy pacjentów choroba trwa więcej niż 10 lat i ma wielokrotne nawroty
Ilość zachorowań wzrasta z wiekiem
ODLEŻYNY
Miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej,
a czasem i mięśniowej doprowadzająca do rozległego owrzodzenia spowodowana długotrwałym uciskiem tkanek miękkich pomiędzy twardymi występami kostnymi a podłożem
Rodzaje:
"zwykłe" - bez zaburzeń ukrwienia - czas gojenia ok. 6 tygodni
"miażdżycowe" - z zaburzeniami ukrwienia - czas gojenia powyżej 6 tygodni
"terminalne"
Klasyfikacja odleżyn-skala Tarrance'a
Podział stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości
Stopień 1
Rumień nie ulegający zblednięciu o wzmożonym uciepleniu, tkliwy na dotyk lub blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.
Stopień 2
Nie blednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, zmiany skórne o charakterze rozpadowym ograniczone do naskórka nadżerki, pęcherze i sączenie z towarzyszącym bólem.
Stopień 3
Następuje uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanka podskórną. Powstaje owrzodzenie, które drąży w kierunku tkanki podskórnej, demarkacja wilgotnych tkanek martwiczych, powstanie strupa. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub zielono-żółtymi masami rozpadających się tkanek.
Stopień 4
Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Owrzodzenie powiększa się, sięgając do powięzi, mięśni lub kości. Zmiany rozkładowo-gnilne mogą osiągać rozmiary przewyższające wielkość widocznej rany. Może dojść do zapalenia szpiku kostnego lub posocznicy. Na brzegach owrzodzenia może być widoczna ziarnina, ewentualnie wczesne stadia naskórkowania.
Stopień 5
Zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.