Chirurgia ćw

RANYFINICJA

• Rana (vulnus) - przerwanie ciągłości tkanek pod wpływem urazu

PODZIAŁ

• Stłuczenie (contusio) - zachowana ciągłość skóry nad przerwanymi tkankami

• Krwiak (haematoma)- wylew krwi do tkanek pod nieuszkodzonymi tkankami

------------------------------------------------------------------------------------------------

• Otarcie/zadrapanie naskórka (excoriatio)

• Rany powierzchowne (v.superficiale)

• Rany głębokie (v.profundum)

------------------------------------------------------------------------------------------------

• Rana powikłana - rana głęboka,drążąca do jam ciała,

uszkadzająca pnie nerwów i naczyń krwionośnych

• Rana kłuta (v.punctum;ictum)

• R.cięta (v.sectum)

• R.szarpana (v.laceratum)

• R.tłuczona (v.contusum)

• R.miażdżona (v.conquassatum)

• R.kąsana (v.morsum)

• R.postrzałowa (v.sclopetarium)

• R.zatruta (v.venenatum)

GOJENIE RAN

W trakcie rozwoju filogenetycznego człowieka proces odrostu (regeneratio) ustąpił miejsca procesowi naprawy (reparatio)

• Rana, czyli ubytek tkanek, wypełnia się małowartościową blizną

Zdolność odrostu zachowały: naczynia włosowate, tkanka nabłonkowa, kostna i włókna nerwów obwodowych

GOJENIE

POWSTANIE RANY

Rozchylenie brzegów pod wpływem elastyczności tkanek

Wytworzenie skrzepu fibrynowego (pozostałości zniszczonych komórek i ich zawartość uruchamiają kaskadę krzepnięcia),wysychanie i stopniowe obkurczanie rany (zmniejszenie rozmiarów i ochrona przed środowiskiem zewn.)

W brzegach rany - ograniczone zapalenie

FAZY PRAWIDŁOWEGO GOJENIA RAN

• Faza zapalenia

• F. migracji

• F. proliferacji

• F. przebudowy rany

Faza zapalenia (trwa do czasu uprzątnięcia wszystkich resztek komórkowych z rany przez krwinki białe - w ranie czystej ok.1 tyg.)

• skurcz naczyń krwionośnych zblednięcie rany, potem rozszerzenie rumień wokół rany

• przepuszczalność nacz.krwion. przechodzenie erytrocytów, leukocytów i płytek krwi poza nacz. do zranionego obszaru

Migracja do rany krwinek białych pod wpływem czynników chemotaktycznych i bakterii

• Przechodzenie płynu i komórek poza naczynia obrzęk okolicy rany

Faza migracji (dominacja makrofagów)

• Makrofagi - uprzątanie resztek komórkowych i bakterii

- uwalnianie czynników wzrostu

• Fibroblasty - migracja do rany, rozpocz. właściwy proces gojenia

• Hipoksja i cz. wzrostowe - pobudzają odnowę naczyń krwionośnych z nacz.włosowatych w kierunku niedotlenionej rany (bo w ranie zniszczone nacz.krwionośne)

• Nabłonek - z brzegów narasta do środka, nie ma cech charakt.dla prawidłowej skóry (np. siateczki) i jest cieńszy

Faza proliferacji (ok.3 tygodnie)

• Wytwarzanie kolagenu przez fibroblasty

• mechaniczna wytrzymałość rany

• Namnażanie i kurczenie się miofibroblastów - powierzchni rany

Faza przebudowy rany (po 3 tyg. rana jest zagojona i powstaje blizna)

• Przebudowa blizny - kilka lat

• W miejscu pierwotnie wytworzonego i przypadkowo ułożonego kolagenu powstaje nowy - wzdłuż linii największych napięć

• liczby wiązań krzyżowych - wytrzymałość rany

• 90% wytrzymałości tkanki nieuszkodzonej po ok. 6 tyg. od urazu

Klasyfikacja ran

• Jak doszło do powstania rany?

• Jak duże jest jej skażenie?

• Jakie jest prawdopodobieństwo zakażenia?

Klasyfikacja

• Rany czyste - np.operacje chir.po przygotowaniu pola, bez kontaktu ze światłem p.pok., ukł. oddechowym, moczowo-płciowym

• Rany czyste skażone - dochodzi do otwarcia światła w/w układów ale są one przygotowane. Np.:cholecystektomia, resekcje jel.grubego, pęch.moczowego. Częstość zakażeń<3%

• Rany skażone - jak w/w ale masywne skażenie drobnoustrojami (duży wyciek tr.kałowej, zakaż.dróg żółciowych,oddechowych, ukł.mocz.-płciowego). Np. niedrożność, ostre ropne zap.pęch.żółciowego. Częstość zakażeń<5%

• Rany zakażone - gdy zakażenie istnieje przed przerwaniem ciągłości skóry (ropień okołowyrostkowy, okołoodbytniczy, zakażone rany szarpane. Częstość zakażeń>50%

Sposoby zamykania ran

• Gojenie przez rychłozrost (per primam intentionem)

-rany czyste, czyste skażone, skażone w niewielkim stopniu

-dobry stan ogólny chorego

>>> pierwotnie zamknięcie rany-zbliżenie brzegów,np. zeszycie

• Gojenie przez ziarninowanie (per secundam intentionem)

- rany narażone na zakażenie lub już zakażone

- pozostawia się zwykle otwarte

- gojenie przez nabłonkowanie i obkurczanie się

- nieraz dobre efekty kosmetyczne nawet przy

dużych ranach

- przy zbyt rozległych - przeszczepy skóry

• Gojenie po odroczonym zamknięciu pierwotnym (per tertiam intentionem)

• Po masywnym skażeniu (np. perforacja wyr.robaczkowego)

• Wys.ryzyko zakażenia w przypadku zamknięcia

• Pozostawienie otwartych przez 3-5 dni - oczyszczenie rany, liczby drobnoustrojów w ranie

• Potem zamknięcie - gojenie, jak przy zamknięciu pierwotnym

• Przeszczepy skóry

• Niepełnej grubości fragm.skóry zawierający naskórek i część warstwy skóry właściwej

• Zwykle od 0,19cm do pełnej grubości

• Im grubszy, tym bardziej odporny na obkurczanie

i wytrzymały

• Ale mało miejsc do pobierania grubych

• Płaty skórne

• W przypadku głębszych ubytków

• Przemieszczanie z innych miejsc wraz

z unaczynieniem

• Płat zrotowany - przemieszczany w miejsce ubytku tkankowego na szypule własnych naczyń

• Płat wolny - w inne miejsce z własnymi naczyniami i odtworzenie unaczynienia z okolicznych naczyń np. paluch za utracony kciuk

Czynniki upośledzające gojenie ran

• Niedożywienie

• Cukrzyca - hiperglikemia upośledza prawie wszystkie czynniki odpowiedzi zapalnej i ukł.odporności podatnośc na zakażenie i wytrzymałość ran

• Żółtaczka - raczej upośledzenie funkcji wątroby

• Mocznica - kumulacja toksycznych subst., poprawa-dializy

• Steroidy - hamują wszystkie fazy gojenia,nasilenie tego działania u ch.niedożywionych!

• Chemioterapia - należy odczekać lub wstrzymać na okres okołooperacyjny

OWRZODZENIA PODUDZI

• Przewlekły ubytek masy skórno-naskórkowej, zlokalizowany najczęściej na poziomie 1/3 dystalnej podudzia - w okolicy perforatorów Cocetta

Rodzaje:

• owrzodzenia żylne - powstające w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej - żylaki kończyn dolnych, zespół pozakrzepowy

• owrzodzenia niedokrwienne

• owrzodzenia mieszane

• inne

• Ponad 1 % dorosłej populacji w pewnym okresie życia cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych

• ponad 80 % to przypadki owrzodzeń tle niewydolności żylnej

• Owrzodzenia mogą być głębokie, sięgające do powięzi

• Często towarzyszą im istniejące wcześniej zmiany troficzne skóry - przebarwienia, wyprysk, obrzęk

• Skóra wokół zwykle jest zaczerwieniona,stwardnienie jest wynikiem zwłóknienia tkanki podskórnej

• W miejscach zaniku naczyń krwionośnych pojawiają się blade obszary

• U ponad połowy pacjentów choroba trwa więcej niż 10 lat i ma wielokrotne nawroty

• Ilość zachorowań wzrasta z wiekiem

ODLEŻYNY

• Miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej,

a czasem i mięśniowej doprowadzająca do rozległego owrzodzenia spowodowana długotrwałym uciskiem tkanek miękkich pomiędzy twardymi występami kostnymi a podłożem

Rodzaje:

• "zwykłe" - bez zaburzeń ukrwienia - czas gojenia ok. 6 tygodni

• "miażdżycowe" - z zaburzeniami ukrwienia - czas gojenia powyżej 6 tygodni

• "terminalne"

Klasyfikacja odleżyn-skala Tarrance'a

Podział stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości

Stopień 1
Rumień nie ulegający zblednięciu o wzmożonym uciepleniu, tkliwy na dotyk lub blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.

Stopień 2
Nie blednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, zmiany skórne o charakterze rozpadowym ograniczone do naskórka nadżerki, pęcherze i sączenie z towarzyszącym bólem.

Stopień 3
Następuje uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanka podskórną. Powstaje owrzodzenie, które drąży w kierunku tkanki podskórnej, demarkacja wilgotnych tkanek martwiczych, powstanie strupa. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub zielono-żółtymi masami rozpadających się tkanek.

Stopień 4
Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Owrzodzenie powiększa się, sięgając do powięzi, mięśni lub kości. Zmiany rozkładowo-gnilne mogą osiągać rozmiary przewyższające wielkość widocznej rany. Może dojść do zapalenia szpiku kostnego lub posocznicy. Na brzegach owrzodzenia może być widoczna ziarnina, ewentualnie wczesne stadia naskórkowania.

Stopień 5
Zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.