Urazy kolana stanowią 15-30% , a w populacji sportowców nawet do 70% wszystkich urazów (A. Bronikowski, M. Ziółkowski, D. Iwańska i inni: Wyniki leczenia uszkodzonego więzadła Krzyżowego przedniego w aspekcie Evidence Based Medicine)
W Stanach Zjednoczonych uszkodzenia ACL dotyczą ok. 240 000 osób rocznie ( Shrock K.B., Jackson D.W.: Arthroscopic Management of the Anterior Cruciate Ligament-Deficent Knee)
Więzadła stawu kolanowego
Więzadła pełniące główną rolę:
- poboczne (piszczelowe i strzałkowe)
- krzyżowe (przednie i tylne)
Inne:
więzadło rzepki, troczki rzepki (przyśrodkowy
i boczny), więzadło podkolanowe skośne, więzadło
podkolanowe łukowate, więzadła łąkotkowo-udowe
(przednie i tylne), więzadło poprzeczne kolana
ACL- anterior cruciate ligament
więzadło krzyżowe przednie
PCL - posterior cruciate ligament
więzadło krzyżowe tylne
MCL - medial collateral ligament
więzadło poboczne piszczelowe
LCL - lateral collateral ligament
więzadło poboczne strzalkowe
Funkcja więzadeł
Więzadła kolana działają synergistycznie wzmacniając
się wzajemnie. Zapobiega to nieprawidłowym ruchom
stawu w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz
ogranicza ruchy obrotowe.
Ruch a napięcie więzadeł
Więzadła nigdy nie są całkowicie rozluźnione ani napięte.
Przy zgięciu powyżej 90° wzrasta napięcie PCL, natomiast większe obciążenie ACL występuje
w ostatnich 10° wyprostu. Przeprost to również wzmożone napięcie ACL.
Rotacja zewnętrzna wywołuje napięcie PCL, natomiast wewnętrzna ACL.
Więzadła poboczne są rozluźnione podczas zgięcia, napięte przy ruchu wyprostu.
Więzadła krzyżowe
Najsilniejsze stabilizatory w płaszczyźnie strzałkowej
Więzadła krzyżowe ograniczają ruch obrotowy do wewnątrz
w stawie kolanowym
Podczas ruchów biernych odpowiadają za zmianę ruchu toczenia w ruch ślizgowy
Więzadło krzyżowe przednie
Położone jest wewnątrzstawowo i zewnątrzmaziówkowo
Składa się z 2 pęczków: przednio-przyśrodkowego
i tylno-bocznego
Rozpoczyna się na wewn. stronie kłykcia bocznego k.udowej
Przebiega do dołu i przyśrodkowo w kierunku pola międzykłykciowego przedniego piszczeli, średnia długość 38 mm, średnica 11mm
Więzadło krzyżowe przednie funkcja
Stabilizacja przeciw przedniemu przemieszczeniu piszczeli (85% przy 90º
i 30º zgięcia, 75% dla wyprostu)
Razem z PCL kontroluje ruch toczenia
i poślizgu
Odpowiedzialne za rotację zewn. Kolana
w ostatniej fazie wyprostu(10º)
Funkcje receptorowe
Ogranicza rotację zewnętrzną i nadmierny wyprost
Mechanizm urazu więzadła krzyżowego przedniego
wykonanie rotacji tułowia przy zgiętym kolanie
i ustabilizowanej stopie
uderzenie z boku
z deceleracji (wyhamowania) np. przy zeskoku gdy 4-głowy hamuje ekscentrycznie lub przy nagłej zmianie kierunku biegu
upadek do tyłu (na plecy)
Uszkodzenie więzadła krzyżoweg przedniego- objawy wczesne
chory odczuwa wyraźny trzask w kolanie
silny ból
krwiak stawu ( obrzęk pojawia się po 6-24 godzinach)
dodatnie testy kliniczne (niestabilność przednia- dodatnia próba szuflady przedniej
i Lachmana; niestabilność rotacyjna- dodatnia próba Pivot shift)
Ok.10% ostrych urazów ACL towarzyszy zwichnięcie rzepki
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego- objawy późne
Zanik m. czworogłowego
„Uciekanie” kolana
Wysięki i obrzęki stawu
Następcze uszkodzenia (łąkotki)
RICE
Poza czasem przeznaczonym na rehabilitację obowiązuje zasada RICE
Rest - odpoczynek
Ice - chłodzenie
Compression - ucisk
Elevation - elewacja
MEAT
MOVEMENT-ruch
EXERCISE-ćwiczenia
ANALGETICS-leki przeciwbólowe
THERAPY-fizykoterapia
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego
PLAN REHABILITACJI PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO
Profilaktyka
Aby zapobiec uszkodzeniom ACL należy regularnie wzmacniać mięśnie uda (szczególnie grupę tylną -dbać o balans mięśniowy pomiędzy mięśniem czworogłowym a dwugłowym uda)
Istotne jest też rozciąganie i ćwiczenia propriocepcji (które mają na celu „wyuczenie” mięśni odpowiedniego reagowania na przeciążenia w stawie i stabilizowania go)
Więzadło krzyżowe tylne
Przyczepy:
powierzchnia wewnętrzna kłykcia przyśrodkowego kości udowej
pole międzykłykciowe tylne piszczeli.
Średnia długość to 38 mm, a szerokość -13 mm .
Zbudowane z 2 pęczków:
przednio-bocznego (napina się przy zgięciu kolana około 70 . 90°)
tylno-przyśrodkowego (napina sie przy wyproście).
Więzadło krzyżowe tylne - funkcja
PCL dostarcza 95% całej siły przeciwstawiającej się zjawisku tzw. tylnej szuflady.
Jest także ogranicznikiem wtórnym szpotawości, koślawości, i rotacji wewnętrznej kolana.
Razem z więzadłem krzyżowym przednim odgrywają istotną rolę w stabilizacji środka rotacji kolana, kontrolując we wszystkich położeniach stawu kontakt
powierzchni stawowych.
Więzadło krzyżowe tylne
W pozycji zgięcia kolana 90 do 120° PCL układa się
pionowo, a jego włókna przednio-boczne są mocno
napięte) w ustawieniu maksymalnego wyprostu kolana,
włókna tylno-przyśrodkowe napinają się, a przednio
boczne są rozluźnione.
Więzadło krzyżowe tylne
Podczas ruchu zginania i prostowania kolana powierzchnie
stawowe kości piszczelowej przesuwają się w płaszczyźnie
strzałkowej po powierzchniach stawowych kości udowej a
zmiennymi osiami obrotu są punkty skrzyżowania się
więzadeł krzyżowych. W czasie ruchu rotacji
wewnętrznej goleni, Więzadła krzyżowe owijają się wokół
siebie i napinają, ograniczając zakres tego ruchu.
Więzadło krzyżowe tylne mechanizm urazu
Do uszkodzenia dochodzi najczęściej
w wyniku:
bezpośredniego uderzenia w nasadę bliższą piszczeli,
upadku na kolano ze stopą w zgięciu podeszwowym,
niekontrolowanego przeprostu kolana.
Uszkodzenia izolowane- sportowcy
Uszkodzenia mieszane -ciężkie urazy
Więzadło krzyżowe tylne
Konsekwencją uszkodzenia PCL jest artroza SRU albo (i) stawu udowo-piszczelowego.
Izolowane uszkodzenia PCL po 6 latach od urazu u ok. 90% pacjentów dają okresowe tępe bóle, przyśrodkowego i przedniego przedziału kolana, a u 65% zauważalne ograniczenie aktywności.
Przy braku funkcji PCL, rzepka i jej więzadło muszą przejąć funkcję hamowania dla tylnego przemieszczenia piszczeli.
Więzadło krzyżowe tylne
Dzięki grubemu pokryciu maziówkowemu
PCL ma znacznie większe zdolności do samoregeneracji niż ACL i w znacznej części przypadków ulega wygojeniu. W uszkodzeniach ostrych PCL 1º lub 2 º rehabilitacja bez operacji.
Więzadło krzyżowe tylne
Leczenie operacyjne
Rekonstrukcję przeprowadza się jedynie:
w niektórych przypadkach uszkodzeń 3 stopnia (oderwanie więzadła od miejsca przyczepu do kości),
u osób młodych o wysokich wymaganiach fizycznych oraz
w objawowych przewlekłych uszkodzeniach stopnia 2 i 3 (ból, niestabilność)
Więzadło krzyżowe tylne Leczenie operacyjne
alloprzeszczepy (ścięgna Achillesa, więzadła własnego rzepki, złożone ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego oraz mięśnia prostego uda)
autoprzeszczepy (więzadła własnego rzepki rzepki złożone ścięgna mięśnia smukłego
i półścięgnistego oraz mięśnia prostego uda)
LECZENIE NIEOPERACYJNE
Opis przypadku
35-letni chory, bramkarz piłki nożnej - uraz przeprostny kolana z mechanizmu bezpośredniego.
Po doraźnym schłodzeniu kolana był w stanie dotrwać do końca meczu.
Po kilku godzinach od urazu pojawił się obrzęk kończyny i ból nasilający się przy ruchu zgięcia. W badaniu klinicznym 3 dni po urazie stwierdzono obrzęk stawu, dodatni test (+) szuflady tylnej w zgięciu kolana do 90º.
Nie stwierdzono cech niestabilności rotacyjnej. W badaniu
MRI stwierdzono izolowane uszkodzenie IIº PCL.
Chorego unieruchomiono w ortezie wyprostnej, zdejmowanej do ćwiczeń, wdrażając program rehabilitacji. Po 6 tygodniach od urazu stwierdzono pełną stabilność stawu, dobrą kontrolę mięśniową. Zezwolono na powrót do aktywności sportowej.
REHABILITACJA PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA
KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO
Proces przebudowy zrekonstruowanego więzadła oraz gojenie się tkanek miękkich w okolicy operowanej determinują program rehabilitacji.
W pierwszym okresie po rekonstrukcji więzadła następuje osłabienie tkanek przeszczepu. W wyniku martwicy niedokrwiennej występuje degeneracja oraz dezorganizowanie się i osłabienie mechaniczne tkanki zastępczej.
W dalszym okresie około 8 -12 tygodnia przeszczep rewitalizuje się, następuje rewaskularyzacja,
formułuje się zewnątrzkomórkowa macierz, i jednocześnie poprawia się wartość mechaniczna nowego więzadła.
Ćwiczenia propriocepcji powinno się rozpocząć gdy pacjent nie ma już objawów bólowych i obrzęku i jest wystarczająco funkcjonalny
Więzadło poboczne
piszczelowe-MCL
Funkcja: ograniczenie nadmiernej koślawości oraz rotacji zewnętrznej piszczeli
Mechanizm urazu więzadła pobocznego piszczelowego
Najczęstszy mechanizm izolowanego urazu MCL to bezpośrednie uderzenie w boczną powierzchnię kolana, podczas którego dochodzi do walgizacji stawu.
Mechanizm pośredni lub niekontaktowy szczególnie gdy dochodzi do zrotowania podudzia powoduje wystąpienie uszkodzeń towarzyszących, dotyczących głównie więzadeł krzyżowych.
Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego
Objawy:
wylew krwi
(nie do stawu!)
bolesność
patologiczne odwiedzenie goleni (stwierdzane w zgięciu pod kątem 20°)
zwiększenie rotacji zewnętrznej
Więzadło poboczne piszczelowe
Więzadło poboczne piszczelowe
Dyscypliny sportowe, w których dochodzi do dużego obciążania MCL, takie jak piłka nożna wymagają dłuższego czasu rekonwalescencji.
FAZA II
Trening T
Pływanie
Jazda na rowerku stacjonarnym
Faza III -faza zaawansowanego wzmacniania
Program biegowy (szybki chód, lekki jogging,
bieg po linii prostej, sprint)
Ćwiczenia ósemkowe
Ćwiczenia specjalistyczne
Powrót do aktywności sportowej
więzadło poboczne strzałkowe (LCL) - funkcja: ograniczenie szpotawości kolana
Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego
Uderzenie w przyśrodkowa część kolana
Przy dużej sile urazu uszkodzeniu ulega także miesień podkolanowy
Objawy uszkodzenia LCL
Ból w rzucie LCL
Obrzęk po bocznej stronie stawu
Dodatni test szpotawiący
W wywiadzie „odpowiedni” kierunek mechanizmu uszkodzenia
Leczenie uszkodzeń LCL
Izolowane uszkodzenia I° i II° leczymy zachowawczo
Stabilizator w 30° zgięcia przez 2 tygodnie+ zakaz obciążania
Ochrona stawu stabilizatorem do 4 tygodni, dozwolony pełen zakres ruchu (brak bólu)
Odrzucenie kul po odzyskaniu prawidłowego stereotypu chodu
Po 6-8 tygodniach powrót do uprawiania sportu (brak dolegliwości)
Leczenie uszkodzeń LCL
Uszkodzenia III° (całkowite przerwanie)lub dodatkowe uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego(m. podkolanowy, w. podkolanowo-strzałkowe, tylno-boczna torebka, ścięgno m. bicepsa, dalszy przyczep pasma biodrowo-piszczelowego) wymagają leczenia operacyjnego (naprawa lub rekonstrukcja)
Fizykoterapia
Elektrostymulacja:
- impulsy prostokątne
- czas impulsu 500-1500 ms.
- czas przerwy 1500-3000 ms
czas zabiegu 10 min
wykonywana codziennie
Fizykoterapia- gojenie
Pole magnetyczne
-Początkowo ok. 10 mT, ▲, 20 min.
-Dalej 20 mT, ■, 40 min.
Laseroterapia:
Tkanki powierzchowne R ok 2 J/cm²
Tkanki głębokie IR 2-4 J/cm²
Fizykoterapia
krwiak
Ultradźwięki 0,2-0,4 W/cm², czas ok. 10 min
Jonoforeza z żelu z heparyną (lioton 1000)
ból
Jonoforeza- NLPZ, steryd
Fonoforeza- żel NLPZ
Prądy interferencyjne, 90-100 Hz
Diadynamik
TENS
Fizykoterapia- blizna
Fonoforeza Contratubex
Jonoforeza Contratubex
Jonoforeza KJ
Literatura
Ortopedia i reumatologia, Seria Crash Course Coote, P. Haslam, wyd. I pod red. T. Gaździka
Rehabilitacja ortopedyczna. S. Brotzman, K.e. Wilk, A. Dziak
Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i męśni Klaus Buckup,
Atlas anatomii palpacyjnej Tixa Serge
Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego Grzegorz Adamczyk, Acta Clinica 2001;12
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ