ARKUSZ OBSERWACYJNY DO BADANIA DZIECI NIEŚMIAŁYCH

Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………

Data i miejsce urodzenie dziecka……………………………………………………

Szkoła i klasa …………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko wychowawcy……………………………………………………………………

Data wypełnienia……………………………

INSTRUKCJA

1.Arkusz wypełnia wychowawca.

2. Proszę zaznaczyć wartość odpowiadającą natężeniom zachowania obserwowanego ucznia na skali pięciostopniowej:

1. brak występowania zachowania,

2. zachowanie występujące rzadko,

3. zachowanie występujące czasami,

4. zachowanie występujące często,

5. zachowanie występujące bardzo często.

3.Na końcu arkusza podsumuj obserwacje i jej wyniki. Napisz swoje wnioski i przemyślenia.

II. Zachowanie ucznia w szkole:

Lp.		NIGDY	RZADKO	CZASEM	CZĘSTO	BARDZO CZĘSTO
1.	rumieni się gdy jest zwracana na niego uwaga
2.	oblizuje wargi przy wypowiedziach ustnych
3.	drży głos w trakcie wypowiedz
4.	mówi cicho
5.	niechętnie zabiera głos na forum publicznym
6.	ma tiki nerwowe
7.	obgryza paznokcie
8.	nerwowo bawi się różnymi przedmiotami np. długopisem
9.	brakuje swobody w mówieniu
10.	nadmiernie się poci
11.	niechętnie uczestniczy w zadaniach grupowych
12.	izoluje się od grupy
13.	stoi na uboczu podczas zabaw
14.	ma słaby kontakt z rówieśnikami
15.	mdleje
16.	zdarzają się zaburzenia w oddychaniu (szybki, płytki oddech)
17.	jest krytyczne wobec siebie i swoich reakcji
18.	wypowiada się negatywnie na własny temat
19.	ma trudności w nawiązywaniu nowych kontaktów
20.	prosi o pomoc w nauce nauczyciela lub rówieśników
21.	zadaje pytania nauczycielowi
22.	spuszcza wzrok gdy jest o coś pytane
23.	dziecko unika kontaktu wzrokowego z nauczycielem
24.	unika kontaktu wzrokowego z innymi dziećmi
25.	unika zadań i sytuacji w których może być oceniane przez innych

II. PODSUMOWANIE, WNIOSKI I PRZEMYSLENIA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------

Data i podpis osoby wypełniającej arkusz

3

---