l.dz. ................................................ Łódź, dnia .................................

nr pozwolenia: .................................................

Wniosek do Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków

(oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o wydanie pozwolenia na prowadzenie poszukiwań)

o wydanie pozwolenia na prowadzenie poszukiwań ukrytych lub porzuconych zabytków.

Wnioskodawca: ..............................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres)

......................................................................................................................................................

Właściciel terenu na którym prowadzone będą poszukiwania:

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie miejsca poszukiwań z określeniem współrzędnych geodezyjnych:

A) B)

miejscowość ............................................. nadleśnictwo ……………………….……...

województwo ........................................... leśnictwo ……………………….………….

powiat........................................................ kwadrat ……………………………………

gmina ........................................................ oddział …………………………………….

ulica ..........................................................

C)

Nr obszaru AZP ...................................................................

Nr stanowiska na obszarze ...................................................

Nr stanowiska w miejscowości ............................................

Nr działki geodezyjnej .........................................................

Obręb geodezyjny ................................................................

Dane geograficzne (GPS) ......................................................................................................

lub współrzędne geodezyjne (układ 2000) …………………………………………………….

Planowany obszar poszukiwań .......................................................................................................

Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia poszukiwań:

......................................................................................................................................................

Osoba lub jednostka prowadząca poszukiwania: ……………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………..

Osoba prowadząca nadzór archeologiczny: ................................................................................

(imię, nazwisko i adres, nr zaświadczenia lub aplikacji)

.......................................................................................................................................................

uzasadnienie wniosku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

program planowanych poszukiwań: .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpis wnioskodawcy:

........................................................

Załączniki:

1. Mapa w skali 1:10.000 lub mniejszej umożliwiającej lokalizację z zaznaczonym terenu obszaru poszukiwań.

2. Dokument potwierdzający gotowość muzeum lub innej jednostki organizacyjnej do przyjęcia zabytków archeologicznych odkrytych w trakcie prowadzenia poszukiwań.

3. . Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem, albo oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu takiego tytułu, a w przypadku gdy z wnioskiem występuje podmiot zamierzający prowadzić te działania, zgodę właściciela lub posiadacza nieruchomości na ich prowadzenie albo oświadczenie, że właściciel lub posiadacz tej zgody nie udzielił.

4. Kopia dyplomu, osoby prowadzącej badania archeologiczne, potwierdzającego ukończenie studiów wyższych na kierunku archeologia oraz uzyskanie tytułu zawodowego magistra oraz dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę prowadzącą badania archeologiczne 12 miesięcznej praktyki w zakresie prowadzenia tego rodzaju badań

5. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł. ., na konto Urzędu Miasta Łódź Śródmieście:

GETIN Bank S.A. 08 1560 0013 2025 0305 5133 0016 - tytuł wpłaty: opłata za decyzję - pozwolenie na prowadzenie prac archeologicznych w miejscowości ………..; nr ew. dz. ……………

WPP1

---