............................................................... (nazwisko i imię) rok....................... semestr..................... grupa..................................................... nr albumu..............................................

Poznań ............................. 20… r. Dziekan Wydziału Elektrycznego Politechniki Poznańskiej Studia dzienne

Proszę o zgodę na egzamin komisyjny z

Przedmiotu ............................................................................ - punkty .........................

Egzaminator...........................................................................

Uzasadnienie

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

Z góry dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

....................................................

(podpis studenta)

---