Grzesiuk „Psychoterapia badania i szkolenia” tom III
rozdział 1- modele badań nad psychoterapią 21-37
1.1założenia i cele badawcze
początek empirycznej analizy procesu i wyników psychoterapii to połowa lat 50tych XXw, wcześniej tylko studia przypadków, głównie psychoanalityczne,
psychoterapia poddawana jest eksploracji empirycznej osobno w kategoriach procesu, a osobno w kategoriach wyniku, ( pyt. m.in. o to jakie elementy składają się na proces psychoterapii; jaka jest efektywność psychoterapii w porównaniu do farmakoterapii...)
dane są zbierane raczej w celach praktycznych (nurt badań stosowanych) niż aby weryfikować np. daną teorię osobowości,
trudna jest obiektywna analiza empiryczna (np. złożone oddziaływania terapeutyczne), interakcja pacjent-terapeuta,ich cechy,sytuacja życiowa, warunki sesji, czas ich trwania
=> więc przyjmuje się założenie o homogeniczności : terapii ( w ramach konkretnej szkoły, podejścia), terapeutów i pacjentów ( określona jednostka nozologiczna choroby), w rzeczywistości te zmienne mają charakter heterogeniczny (bo np. odmienna jakość kontaktu klinicznego, pleć, dośw. terapeuty, różne nasilenie chorób u pacjentów...)
w psychoterapii pojęcie efektywność nie jest ściśle określone, charakter względny,problem m.in. w badaniach porównawczych, rozmaitość przyjmowanych kryteriów (np. społeczne) poprawy stanu pacjenta wynika z heterogeniczności pojęcia normalności ( zdrowia psychicznego)
informacje o skuteczności uzyskuje się m.in. od: samych pacjentów, bliskich pacjenta, terapeutów, niezależnych klinicystów,
minusem jest też globalne, ilościowe ujęcie, brak info o różnicach indywidualnych,
1.2 strategie badań nad psychoterapią
najczęściej w naturalnych warunkach terapeutycznych: szpital, przychodnie, gabinety=metoda naturalistyczna,
metoda naturalistyczna-odmiany:
model studium przypadku,
model korelacyjny,
model eksperymentalno-naturalistyczny,
-ponadto podjęto analizy empiryczne psychoterapii w ramach eksperymentu laboratoryjnego, którego konstrukcja imituje proces psychoterapii,
-najmniejszy stopień kontroli badacza jest nad zmiennymi obserwujemy w studium przypadku a największy w eksperymencie laboratoryjnym,
model studium przypadku
idiograficzna metoda gromadzenia i analizowania danych; badaniem są objęte pojedyncze osoby, traktowane indywidualnie i jednostkowo; metodę wypracował Z. Freud, rozwinięcie przez psychologów humanistycznych i fenomenologicznych; może służyć różnym celom badawczym, więc wyodrębniamy trzy typy:
pierwszy typ studium przypaku obejmuje historię życia jednostki od momentu podjęcia terapii- zawiera znaczące wydarzenia, w których człowiek uczestniczył w przeszłości, opisuje sposób ich przezywania oraz interpretowania, charakteryzuje związki z najbliższym otoczeniem; techniki intro i retrospektywne służące formułowaniu diagnozy psych. określającej problemy pacjenta i ich uwarunkowania,
drugi typ studium przypadku koncentruje się na analizie procesu psychoterapii- opisuje właściwości interakcji terapeuty i pacjenta, przebieg sesji, ich dynamikę, jakość i rodzaj stosowanych interwencji, problemy ,
trzeci typ studium przypadku dotyczy oceny rezultatów zastosowanej określonej techniki terapeutycznej; stadium takie charakteryzuje: problem pacjenta, rodzaj interwencji, stan pacjenta po jej wprowadzeniu; przebieg sesji dokładnie rejestrowany ( np. video); często prowadzili psycholodzy poznawczo-behawioralni,
W praktyce typy te nie muszą występować jako izolowane; w podejściu psychodynamicznym studia przypadków akcentują historię życia jednostki i proces zmiany w toku psychoterapii, podczas gdy klinicyści o orientacji poznawczo-behawioralnej kładą nacisk na przebieg terapii i jej efekty
zalety i wady studium przypadku
użyteczne wówczas, gdy ograniczony jest dostęp do większej liczby pacjentów zbliżonych pod względem cech psychopatologicznym oraz kiedy jego celem jest znalezienie przesłanek do rewizji tradycyjnie przyjmowanych poglądów na psychoterapię- badanie jednej osoby może być wystarczającym dowodem negatywnym, pozwalającym na odrzucenie czy zmodyfikowanie pewnych twierdzeń,
niesie ze sobą pewne ograniczenia; problem wiarygodności uzyskanych danych (obserwacje, samoopisy), dużo stopień subiektywności danych; traktowane raczej jako źródło hipotez; zwiększają wartość naukową jeśli dodamy standaryzowane techniki;=>badanie GeneGlassa sprawdzające skuteczność techniki terapeutycznej w usuwaniu bólu głowy spowodowanego napięciem emocjonalnym porównywanie wyników pacjentów po zastosowaniu terapii, co najmniej 2 =możliwość stwierdzenia, czy zmiany w samopoczuciu pacjenta po interwencji terapeutycznej rzeczywiście są jej następstwem czy mają charakter przypadkowy, czy też wiążą się z innymi niż technika terapeutyczna oddziaływaniami,
-jednakże, niezależnie od tego czy w realizacji omawianej metody dominują analizy jakościowe czy podejście statystyczne, to otrzymane rezultaty dotyczą niewielkiej liczby osób, tj. przeważnie jednej. Fakt ten w znacznym stopniu ogranicza użyteczność studiów przypadku w uogólnianiu wniosków z badań. Studia te pozwalają jednak, jak żadna inna metoda badawcza, na wnikliwy opis indywidualnych, swoistych dla danego pacjenta, zmian zachodzących pod wpływem psychoterapii. Odpowiedź na pytanie jaki rodzaj interwencji terapeutycznych jet skuteczny wobec danego pacjenta przejawiającego określony problem; można opisywać wiele subtelnych składających się na proces psychoterapii czynników, które trudno jest poddać obiektywnej kontroli (np. pewne aspekty osobistych relacji pacjent-terapeuta; studia przypadków można też wykorzystywać w szkoleniu terapeutów np. pokazywanie znaczenia interpretacji wypowiedzi pacjenta lub przebiegu i skutków warunkowania klasycznego.
model korelacyjny
znajduje zastosowanie w badaniach nad psychoterapią prowadzoną w warunkach naturalnych, badacz nie ingeruje w proces terapii, ograniczając się wyłącznie do rejestrowania zjawisk będących przedmiotem jego zainteresowania . Procedura korelacyjna- w przeciwieństwie do studium przypadku - ma charakter nomotetyczny- badaniem objęta jest większa grupa pacjentów i/lub terapeutów, wyniki zaś są opracowywane ilościowo. Analiza wyników sprowadza się przeważnie do obliczenia współczynników korelacji między określonymi zmiennymi, co pozwala na wnioskowanie o pewnych ogólnych prawidłowościach dotyczących procesu i efektówiej psychoterapii.
Badania w, których stosowana jest procedura naturalistyczno-korelacyjna, koncentrują się głównie na opisie właściwości pacjentów, są one analizowane w odniesieniu do następujących faz terapii:
kandydowania do leczenia:
próba określenia właściwości osób zaburzonych i kierowanych na psychoterapię, odróżniając je od tych, które przejawiały zaburzenia, lecz na terapię nie zostały zakwalifikowane ( bierze się pod uwagę zmienne demograficzne i osobowościowe; np. A. Hollingshead i F. Redlich stwierdzili, że częściej na psychoterapię kierowane są osoby neurotyczne niż pacjenci zdiagnozowani później jako psychotyczni; stwierdzono też, że psychoterapia częściej zalecana jest osobom o wysokim statusie społecznym
selekcji w toku psychoterapii
próba identyfikacji właściwości różniących pacjentów rezygnujących z terapii od tych, którzy dotrwali do końca leczenia; analiza np. potrzeby aprobaty społecznej i unikanie samokrytycyzmu, okazało się, że jednym z czynników prognozujących porzucenie psychoterapii jest postawa obronna w kontaktach społecznych i unikanie samokrytycyzmu
przebiegu terapii
oceny jej rezultatów
Inny rodzaj badań dotyczył analizy czynników odpowiadających za podatność pacjenta na oddziaływania psychoterapeutyczne czyli z dużym prawdopodobieństwem determinujących wystąpienie pozytywnych zmian w toku terapii ( np. tzw.”style uczestnictwa”); brak postępów związany z biernością i wycofaniem pacjenta, przejawiających się już na początku terapii i analogicznie: wysoki stopień zaangażowania, otwartość=pomyślne prognozy dla terapii.
-W drugim typie badań poddawano oglądowi osobę terapeuty, psychoterapeuci osiągali lepsze wyniki w zakresie posługiwania się intuicją niż grupa porównawcza(psycholodzy nie terapeuci), która charakteryzowała się większą obiektywnością myślenia i sądów; Rogers- miara sukcesów w psychoterapii był np. fakt nieprzerywania przez pacjentów leczenia i pozytywne zmiany w ich samopoczucia w toku trwania terapii, badanymi badanymi cechami terapeuty były m.in. poziom empatii i spójność zachowań w komunikowaniu się (pomocne przy leczeniu np. schizofrenii)
Trzeci typ badań nad przebiegiem terapii koncentrował się na analizie wzajemnych relacji między pacjentem a terapeutą; założenie: efektywność psychoterapii zależy od wzajemnego „dopasowania się” pacjenta i terapeuty, (współczynnik korelacji między przejawianymi przez nich cechami); Rogers- w skutecznej psychoterapii istnieje pozytywna korelacja sposobu, w jaki pacjent i terapeuta oceniają relację terapeutyczną ( niezgodność ocen- terapia nieefektywna); można też obliczać interkorelacje pomiędzy zachowaniami pacjenta i terapeuty, przy czym pomiar dokonany może być raz, w określonym czasie, bądź kilkakrotnie.; znaczący związek między spostrzeganą przez pacjentów empatią i spójnością zachowań terapeuty, a ich poziomem eksploracji własnych doświadczeń.
Kolejna strategia badawcza polega na obliczaniu interkorelacji między różnymi rodzajami zachowań przejawianymi przez pacjentów lub terapeutów; badacz uwzględnia tu układ współczynników korelacji między pomiarami zachowań pacjentów lub terapeutów ( co najmniej 2-osób, jednorazowo bądź wielokrotnie w określonych sekwencjach czasowych).Strategia ta pozwala na oszacowanie zróżnicowania obecnego w pomiarach współtowarzyszących lub na określenie układu teoretycznych związków
Uwzględniając wymienione fazy psychoterapii, pacjentów można scharakteryzować w następujących wymiarach : 1.zakwalifikowani do psychoterapii- odrzuceni, 2. kontynuujący psychoterapię do jej zakończenia- rezygnujący przed końcem (drop-out), 3. pozytywnie reagujący na procedury terapeutyczne- nie przejawiający postępów w toku psychoterapii, 4. osiągający poprawę po psychoterapii- nie wykazujący poprawy
wady i zalety modelu korelacyjnego
badacz minimalnie ingeruje w przebieg psychoterapii ; nagrania zapisy pozwalają na bliskie uchwycenie dynamiki i przebiegu psychoterapii; zazwyczaj brak spełnienia wymogu reprezentatywności próby ( trudny dostęp do pacjentów i terapeutów), zniekształcenia w pomiarze zmiennych+ konieczność ich kodowania (wpływ na atmosferę terapii), adekwatność technik pomiaru do danej próby; nie pozwala ona na wnioskowanie o charakterze przyczynowo skutkowym , umożliwiając tylko opis pewnych zależności; nie udziela najważniejszego info: Jakie zachowania terapeuty wyzwalają określony rodzaj zmian u danego pacjenta. Dostarcza natomiast danych do wysunięcia hipotez, które mogą zostać rozstrzygnięte w badaniach eksperymentalnych.
model eksperymentalno-naturalistyczny
służy do weryfikowania hipotez przyczynowo- skutkowych w warunkach , w których zwykle odbywa się leczenie; dwa warianty
pierwszy: plan eksperymentalny z wykorzystaniem grup zależnych- stosuje się starając się odpowiedzieć na pytanie o wynik psychoterapii bądź pojedynczej procedury terapeutycznej ( 1 grupa- pomiar stanu przed rozpoczęciem leczenia i po ); niewielka kontrola badacza nad zmiennymi, możliwość dokonywania uogólnień ograniczona,
drugi: plan eksperymentalny z wykorzystaniem grup niezależnych- stosuje się starając się odpowiedzieć na pytanie o wynik psychoterapii bądź pojedynczej procedury terapeutycznej ( 2 grupy niezależne eksperymentalna i kontrolna bądź więcej) , procedura ta umożliwia odpowiedź na pytanie o skuteczność psychoterapii , stwarza też warunki do porównań między efektywnością różnych technik terapeutycznych; grupą kontrolną mogą być: pacjenci nie uczestniczący w żadnym programie terapeutycznym, nie poinformowani, że stanowią obiekt zainteresowania badacza; pacjenci otrzymujący nieprofesjonalną pomoc ( np. przez duchownych, przyjaciół, krewnych); pacjenci czekający na psychoterapię lub osoby, które odrzuciły propozycję uczestniczenia w niej;e pacjenci z placebo; pacjenci, którzy przerwali leczenie
zalety i wady modelu eksperymentalno-naturalistycznego
obliczanie różnic między grupą eksperymentalną a kontrolną, możliwość wykrycia istotnych statystycznie różnic; zastrzeżenia natury etycznej ; dostarcza cennych info w porównaniu z planami eksperymentalnymi przedstawionymi wcześniej, pozwala odpowiedzieć na podstawowe pytanie w psychoterapii mianowicie jakie zachowania terapeuty powodują określony rodzaj zmian u danego pacjenta
model eksperymentalno- laboratoryjny
realizowany w pracowni psychologicznej, badania zaaranżowane są w taki sposób, aby symulowały przebieg i efekty psychoterapii rzeczywistej; umożliwia manipulowanie jedną bądź kilkoma zmiennymi niezależnymi przy zachowaniu stałości innych zmiennych, w celu zaobserwowania skutków tej manipulacji, czyli zmian zachodzących w zakresie zmiennych zależnych. Badania laboratoryjne nad psychoterapią są najczęściej dokonywane wg jednego z dwóch schematów:
w pierwszym planie badań stawia się pytanie: Jakie sposoby postępowania terapeuty wyzwalane są przez określony rodzaj zachowania pacjentów? [zmienna niezależna: pacjent ,(najczęściej klinicysta, student psychologii) zmienna zależna: reagowanie terapeuty]; zachowania pacjenta na żywo z terapeutą lub pokazywane terapeucie na taśmie i prośba o powiedzenie jakby zareagował w danej sytuacji zareagowanie tzw: „technika grania roli” ( no eksperymenty Bandury; analiza zach. terapeuty na wymiarze dążenie-unikanie, pojawiające się jako reakcja na ekspresję wrogości pacjenta; stwierdzono, że terapeuci przejawiają mniej lęku ( werbalne dążenie do kontaktu) w odpowiedzi na wrogość wyrażaną przez pacjentów otwarcie niż wówczas, gdy wyrażana jest ona w sposób ukryty
drugi schemat badań eksperymentalno-laboratoryjnych jest przeciwstawny w stosunku do tego omawianego powyżej, zmienną niezależną stanowią tu bowiem zachowania terapeutów np. eksperyment nad rolą werbalnego warunkowania instrumentalnego w psychoterapii, opisany przez L. Krasnera, zadanie terapeuty polegało na wzmacnianiu określonych zachowań pacjentów przez wypowiadanie komunikatów wyrażających aprobatę,np.”hm-hm”, „dobrze”. Następnie sprawdzano, czy po zastosowaniu tego rodzaju wzmocnień wystąpiły zmiany w zachowaniu pacjentów
zalety i wady modelu eksperymentalno-laboratoryjnego
ocena tego modelu nie jest jednoznaczna; czy aby na pewno są to sytuacje analogiczny do realnych?, technika grania roli-to mogą być nie do końca wiarygodne dane, ( niektórzy uważają, że dane te są trafne ponieważ ludzie wyobrażając sobie własne zachowanie w konkretnej sytuacji, dokonują wyboru danych reakcji spośród repertuaru zachowań, którym dysponują na co dzień. Nie są w stanie ad hoc wymyślić reakcji, które nie są im znane i których nigdy nie mieli okazji wypróbować w rzeczywistości; często rolę pacjentów odgrywają studenci psychologii a jest to specyficzna grupa i jej zachowania ciężko generalizować na całą populcję
natala