Imię i Nazwisko
Wiek
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy/nauki
Stan cywilny
Wykształcenie
Przebyte urazy / choroby współistniejące
Jednostka chorobowa
Przebieg choroby
Bezpośrednie przyczyny choroby
Pośrednie przyczyny choroby
Efekty dotychczasowego leczenia
Warunki bytowe
Źródła utrzymania
Warunki mieszkaniowe
Możliwość korzystania z opieki osób postronnych i rodziny

WNIOSKI/UWAGI:

---