Kowary, 15 stycznia 2005 r.

Do

Burmistrza Kowar

WNIOSEK

o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej z tytułu użytkowania

wieczystego nieruchomości

1. Anna Dyczko.

2. Zam. Kowary, ul. Strażacka 6.

3. Użytkownik wieczysty nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym stanowiącej dz. ewid. Nr 12/3 w obrębie 14, o pow. 240 m², położonej w Kowarach przy ul. Strażackiej 6, nr KW 134.

4. Opłata roczna z tytułu użytkowania wieczystego gruntu za rok 2005 wynosi 80 zł.

5. Wysokość dochodu na 1 członka rodziny wynosi 360 zł.

Anna Dyczko

………………………………..…..

(własnoręczny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) oświadczenie o wysokości dochodu wieczystego użytkownika,

2) zaświadczenie o wysokości dochodu wieczystego użytkownika.