PROGRAM ODDZIAŁYWAŃ WOBEC
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Autorzy programu
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
Faza I: Ocena potrzeb danej społeczności
Diagnoza potrzeb
Osoby badane
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Metody wykorzystywane do diagnozy
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Sposób przeprowadzenia badań
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Wyniki uzyskane w diagnozie
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Wnioski z diagnozy
(przełożenie wyników na potrzeby odbiorców programu)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Faza II: Formułowanie twierdzeń problemowych dotyczących programu
Problem I
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Problem II
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Problem III
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Problem IV
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Faza III Określenie celów programu na bazie wyodrębnionych problemów
Cel I
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Cel II
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Cel III
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Cel IV
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Faza IV: Przełożenie celów na zadania
Realizacja celu I
Zadanie 1: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 2: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 3: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 4: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Realizacja celu II
Zadanie 5: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 6: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 7: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 8: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Realizacja celu III
Zadanie 9: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 10: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 11: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 12: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Realizacja celu IV
Zadanie 13: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 14: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 15: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Zadanie 16: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Faza V: Szczegółowy plan realizacji każdego zadania
Plan realizacji zadania 1
Ilość i rodzaj odbiorców ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Realizatorzy …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Czas realizacji……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce realizacji…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Forma (sposób) realizacji …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Plan realizacji zadania 2
Ilość i rodzaj odbiorców ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Realizatorzy …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Czas realizacji……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce realizacji…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Forma (sposób) realizacji …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Plan realizacji zadania 3
Ilość i rodzaj odbiorców ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Realizatorzy …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Czas realizacji……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce realizacji…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Forma (sposób) realizacji …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Plan realizacji zadania 4
Ilość i rodzaj odbiorców ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Realizatorzy …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Czas realizacji……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce realizacji…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Forma (sposób) realizacji …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Faza VI: Zapotrzebowanie na zasoby konieczne do realizacji programu
Zapotrzebowanie na zasoby ludzkie
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zapotrzebowanie na zasoby lokalowe
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zapotrzebowanie na zasoby techniczne
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zapotrzebowanie na zasoby materiałowe
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Zapotrzebowanie na zasoby finansowe
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Faza VII: Określenie pomocy spoza lokalnej społeczności
Pomoc w zakresie zasobów ludzkich ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pomoc w zakresie zasobów lokalowych
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pomoc w zakresie zasobów technicznych
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pomoc w zakresie zasobów materiałowych
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pomoc w zakresie zasobów finansowych
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Faza VIII: Określenie kryteriów i strategii oceny programu
Kryteria oceny realizacji celu I
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Kryteria oceny realizacji celu II
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Kryteria oceny realizacji celu III
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Kryteria oceny realizacji celu IV
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Faza IX: Określenie potencjalnych trudności przy realizacji programu
Trudności przy realizacji celu I
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Trudności przy realizacji celu II
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Trudności przy realizacji celu III
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Trudności przy realizacji celu IV
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Faza X: Określenie finalnego programu działania (harmonogram działań)
Cele |
Zadania |
Czas realizacji (miesiące, tygodnie, dni) |
|||
Cel I |
Zadanie 1 |
|
|
|
|
|
Zadanie 2 |
|
|
|
|
|
Zadanie 3 |
|
|
|
|
|
Zadanie 4 |
|
|
|
|
Cel II |
Zadanie 5 |
|
|
|
|
|
Zadanie 6 |
|
|
|
|
|
Zadanie 7 |
|
|
|
|
|
Zadanie 8 |
|
|
|
|
Cel III |
Zadanie 9 |
|
|
|
|
|
Zadanie 10 |
|
|
|
|
|
Zadanie 11 |
|
|
|
|
|
Zadanie 12 |
|
|
|
|
Cel IV |
Zadanie 13 |
|
|
|
|
|
Zadanie 14 |
|
|
|
|
|
Zadanie 15 |
|
|
|
|
|
Zadanie 16 |
|
|
|
|