Wrocław, dnia ......................

Sąd Okręgowy Wrocławiu

Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych /

Wydział IX Ubezpieczeń Społecznych

ul. Joannitów 14

50-950 Wrocław

za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Oddział we Wrocławiu

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

ODWOŁANIE

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia...... nr decyzji.................................

Zarzucam zaskarżonej decyzji.....................................................................

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis odwołania

Odwołanie należy złożyć w ZUS O/Wrocław.

Właściwość:

VIII Wydziału Ubezpieczeń Społecznych: z obszaru właściwości miejscowej SR w Trzebnicy (SR w Miliczu), SR dla Wrocławia - Fabrycznej i SR dla Wrocławia - Krzyków.

IX Wydział Ubezpieczeń Społecznych: z obszaru Sądów Rejonowych w: Oleśnicy, Oławie, Strzelinie, Środzie Śląskiej, Wołowie i dla Wrocławia - Śródmieścia

WZÓR NR 38

---