W Z Ó R

WNIOSKU O WYDANIE LICENCJI PRACOWNIKA OCHRONY FIZYCZNEJ

DRUGIEGO STOPNIA

Szczecin, dnia ....................................

.....................................................

(imię i nazwisko)

ul. ................................................

.....................................................

(kod pocztowy, miejscowość)

.....................................................

(numer telefonu)

KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

w S z c z e c i n i e

W N I O S E K

o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej

drugiego stopnia

Na podstawie art. 61 § 1 Kpa w związku z art. 30 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. Nr 114, poz.740 z późniejszymi zmianami) i § 1 rozporządzenia MSWiA z dnia 04 czerwca 1998 r. w sprawie wzoru i trybu wydawania licencji pracownika ochrony fizycznej i licencji pracownika zabezpieczenia technicznego... (Dz. U. Nr 78, poz. 511),

wnoszę o wydanie licencji

pracownika ochrony fizycznej

drugiego stopnia.

.............................................................

(podpis)

Załączniki:

1. oświadczenie o zdolności do czynności prawnych

2. kopia stron dowodu osobistego

3. orzeczenie lekarskie

4. kopie świadectwa szkolnego

5. zaświadczenia o ukończeniu kursu

6. dwie fotografie 2,5 cm na 3,5 cm

7. znaczki opłaty skarbowej

---