Przemyeław Rupart gr.III Lekarz prowadzący:

I Klinika Chorób Wewnętrznych dr n.med. S. Różalski

Wojskowej Akademii Medycznej

Historia Choroby

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Klimczak Antoni

Płeć: Męska

Wiek: 70 lat

Adres: ul. Retkińska 96/15, Łódź

Narodowość: polska

Zawód: drukarz tkanin włókienniczych

Miejsce zatrudnienia: emeryt

Stan cywilny: wdowiec

Data rozpoczęcia obserwacji: 16.V.2002

Data zakończenia obserwacji: 20.V.2002

I. Badanie Podmiotowe

1. Główne skargi chorego

Chory przyjęty do szpitala z powodu uporczywych wymiotów po posiłkach utrzymujących się od około dwóch miesięcy oraz spadku masy ciała i osłabienia.

2. Wywiad dotyczący obecnej choroby

Chory skarży się na wymioty występujące po posiłkach, niezależnie od ich postaci. Wymioty występują od około dwóch miesięcy. W czasie przyjmowania posiłków ma uczucie zalegania pokarmu w przełyku, a po posiłkach bóle zamostkowe- niepromieniujące do innych okolic ciała, o charakterze kłucia. Po posiłkach nieobfitych, jedzonych powoli wymioty nie występują. Chory podaje także, iż w czasie jedzenia ma wrażenie ucisku na kręgosłup w odcinku lędźwiowym występującym po obfitych posiłkach. Skarży się również na brak apetytu, zauważył drastyczny spadek masy ciała w przeciągu dwóch miesięcy (około 8 kg). Wieczorami miewa stany podgorączkowe ( 37^oC ), jest osłabiony.

3. Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów

• dolegliwości ogólne

Uporczywe wymioty po obfitych posiłkach, osłabienie, brak apetytu, bóle zamostkowe po posiłkach, spadek masy ciała. Dreszczy, łatwego męczenia chory nie zgłasza.

• dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia.

Chory nie skarży się na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa nie występują. Chory ma chrypkę od długiego okresu czasu ( nie pamięta od kiedy ), występującą stale. Kaszel i duszność nie występuje. Bóle w klatce piersiowej występują po posiłkach, niezależnie od ich postaci, pory dnia i stanu psychicznego.

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chory stwierdza brak łaknienia. Suchość w ustach nie występuje Krwawienia z dziąseł, wstręt do mięsa i tłuszczów nie występują. Utrudnione połykanie pokarmów stałych i płynów, uczucie zalegania pokarmu w przełyku, ustępujące po odbiciu. Uporczywe wymioty od razu po przyjęciu posiłku, treść śluzowata, biaława z kawałkami pożywienia. Odbijania puste występują, zgaga, bóle w jamie brzusznej nie występują, obecne wzdęcia brzucha. Przelewania i kruczenia obecne. Stolce prawidłowo uformowane barwy ciemnobrązowej oddawane raz dziennie rano.

• dolegliwości ze strony układu moczowego

Chory nie skarży się na bóle w okolicach lędziwiowych. Pacjent oddaje mocz 3-5 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy żółtawej, bez osadu. Nie występują trudności w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.

• dolegliwości ze strony układu nerwowego

Bóle i zawroty głowy nie występują, nadmiernego pobudzenia nerwowego nie stwierdza się. Chory sypia ok. 4-5 godzin w nocy, w dzień nie sypia.

Stan pamięci dobry. Chory nie uskarża się na szum w uszach ,majaczenia i uczucie strachu nie występuje.

• Dolegliwości ze strony układu ruchu

Chory nie skarży się na bóle kończyn i kręgosłupa. Nie występują zaczerwienienia ani obrzęki stawów. Chory nie skarży się na bóle kości i na ograniczoną ruchomość stawów kończyn i kręgosłupa. Widoczne zniekształcenia piątej pary żeber- chory w młodości doznał urazu klatki piersiowej.

• Dolegliwości ze strony skóry

Skóra barwy blado- żółtej. Wykwitów, łuszczenia skóry brak. Chory nie skarży się na świąd, przeczulice skóry, wypadanie włosów i łamliwość paznokci.

• Dolegliwości ze strony układu płciowego

Nie stwierdza się.

4. Wywiady dotyczące przeszłości chorego

• Choroby przebyte

Chory około 35 lat temu hospitalizowany z powodu zapalenia jądra- podejrzenie zapalenia gruźliczego. Nie pamięta okresu hospitalizacji.

• Tryb życia chorego

Pacjent w przeszłości mieszkał w wilgotnej suterenie, w pobliżu elektrowni, bez łazienki w mieszkaniu, od 27 lat mieszka w bloku., w nowym budownictwie. Posiłki przyjmuje często, w małych ilościach. Około dwóch lat temu przeszedł na dietę w celu zmniejszenia wagi ciała ( dwa lata temu waga 78 kg przy 162 cm wzrostu). Ograniczył spożywanie produktów mięsnych, zwiększył ilości spożywanych warzyw i owoców. Nie pali od 25 lat- palił przez lat 20, średnio pół paczki na dzień, papierosów różnej marki. Alkohol spożywał sporadycznie. Nie używa ostrych przypraw.

4. Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu

Matka chorego zmarła podczas porodu, ojciec zmarł na chorobę żołądka- chory nie zna dokładnej przyczyny.

II. Badanie Przedmiotowe

1. Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny dobry. Chory przytomny, w pełnym kontakcie słowno- logicznym. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odżywienia dobry.

2. Skóra

Skóra blado- żółta, elastyczna, prawidłowo ucieplona po symetrycznych cześciach ciała i wilgotna. Nie stwierdza się sinicy. Nieobecne są obrzęki. Nie ma zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, łuszczenia skóry, zmian troficznych, obocznego krążenia krwi, odleżyn oraz odmy podskórnej. Owłosienie typu męskiego. Nacieków, guzów skóry nie stwierdza się.

3. Węzły chłonne

Węzły chłonne szyjne wyczuwalne po stronie lewej- twarde, nie zrośnięte z podłożem, nie tworzą pakietów- bolesności uciskowej nie stwierdza się. Skóra nad węzłami niezmieniona. Pozostałe węzły chłonne dostępne badaniu przedmiotowemu: karkowe, pachwinowe, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym niewyczuwalne

Wzrost 162 cm.

Waga ciała 59 kg.

4. Głowa, szyja

Czaszka średniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesności uciskowej punktów wyjścia nerwów trójdzielnych nie stwierdza się.

Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawność. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, ujemne. Spojowki różowe i wilgotne. Wzrok dobry.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Słuch dobry. Bolesności uciskowa wyrostków sutkowatych nie stwierdza się. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów słuchowych.

Nos symetryczny, drożny, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydełka nosa w czasie oddychania ruchome.

Wargi różowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadżerek. Cuchniecia z jamy ustnej nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej blada, wilgotna, bez nalotów. Nie stwierdza się popękań, pleśniawek oraz wybroczyn. Dziąsła prawidłowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Uzębienie sztuczne. Język prawidłowej wielkości, wilgotny, po wysunięciu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń i pleśniawek. Migdałki podniebienne niepowiększone, prawidłowo wykształcone.

Tylna ściana gardła prawidłowo ukrwiona, bez nalotów.

Szyja prawidłowa, ruchoma.

Tarczyca niepowiększona o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, ruchomość połykowa tarczycy zachowana.

Ślinianki przyuszne niepowiekszone. Tętnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej części przełyku i guzów nie stwierdza się.

5. Kończyny górne i dolne

Bez wad rozwojowych. Symetryczne, prawidłowo rozwinięte. Nie stwierdza się zniekształceń, zgrubień, zmian krzywiczych. Stan kości prawidłowy. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn nieograniczona.

6. Kregosłup

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Nie stwierdza się patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomość czynna i bierna stawów kręgosłupa zachowana. Bolesności uciskowej trzonów kręgosłupa nie stwierdza się.

7. Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona.. Dołki nad i podobojczykowe miernie wypełnione, obojczyki nie sterczą. Kąt mostkowy miernie zaznaczony. Żebra prawidłowo wysklepione, piąta para zniekształcona- zgrubiała w części przymostkowej, miedzyżebrza nieposzerzone. Kąt miedzyżebrowy zbliżony do prostego. Łopatki ściśle przylegają do ściany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi. Barki znajdują się na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomość klatki piersiowej prawidłowa. Nie obserwuje się jednostronnego powłóczenia klatki piersiowej.

Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, odmy podskórnej ani bolesności uciskowej mostka, żeber i miedzyżebrzy.

Tor oddychania piersiowy, 18 oddechów na minutę.Ruchów dziwacznych przepony, oddechu Cheyn- Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. Drżenie piersiowe symetryczne prawidłowe. Obmacywaniem tarcia opłucnej i rzężeń nie stwierdza się. Nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny. W przestrzeni półksiężycowatej Traubego odgłos opukowy bębenkowy.

Granice płuc:

- w linii pachowej środkowej w płucu lewym na wysokości górnego brzegu IX żebra, w płucu prawym górny brzeg VII żebra

- w linii łopatkowej na wysokości X zebra, w płucu lewym i prawym identycznie

• w linii środkowo-obojczykowej w płucu lewym górny brzeg VI żebra, a w płucu prawym na górnej krawędzi VI żebra.

Ruchomość oddechowa dolnych granic łatwa do oznaczenia, na 5 palców poniżej dolnego kąta łopatki a przy kręgosłupie na wysokości XI żebra.

Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy. Nie wysłuchuje się. Nie stwierdza się tarcia opłucnej oraz trzeszczeń. Szmer oskrzelowy słyszalny na tchawicy w górnej części mostka i między łopatkami w okolicy wnęki..

8. Narząd krążenia

Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń, wypukleń i tętnień. Uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne w V międzyżebrzu 1,5 palca do wewnątrz od lini środkowo-obojczykowej miarowe pokrywające się z opuszka jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się.

Granice stłumienia względnego: górna- III międzyżebrze ; prawa- prawa linia przymostkowa, lewa- 1 palec do wewnątrz od lini środkowo-obojczykowej lewej.

Granice stłumienia bezwzglednego: górna-dolny brzeg IV chrząstki żebrowej, prawa lewy brzeg mostka od IV do VI żebra, lewa- wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między linią przymostkową a śródobojczykową.

Czynność serca miarowa o częstości 68/min, tony serca głośne, przerwy między tonami serca prawidłowe. Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się. Tętno na tętnicy promieniowej miarowe 68/min. i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Ciśnienie tętnicze wynosi RR=120/80. Tętna tętniczkowego na łożysku paznokci, rąk, na czole nie stwierdza się. Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Żylaków i zakrzepów nie stwierdza się. Na kostkach widoczne wynaczynienia z drobnych naczyń.

9. Brzuch

Brzuch równomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie się żołądka, jelit opory mięśniowe, krążenie oboczne niewidoczne. Osłuchiwaniem stwierdza się nadmierną perystaltykę jelit z nadmiernym kruczeniem i przelewaniem. Tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Brzuch miękki. Napięcie powłok prawidłowe, bolesności ograniczonej lub rozlanej, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej, zaburzeń czucia skórnego, przeczulicy nie stwierdza się. Objaw Szczetkina-Blumberga ujemny. Obecności płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, dolny brzeg leży równo z łukiem żebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podżebrzu nie stwierdza się wypukleń, guzów, przebarwienia skóry i blizn. Górna granica stłumienia wątrobowego przebiega na poziomie V żebra. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna. Punkt Mc Burneya niebolesny. Objaw Chełmońskiego ujemny.

Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego łuku żebrowego. Objawy bólu i przeczulicy ujemne.

Nie stwierdza się bolesności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy: wstępującej poprzecznej i zstępującej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym niebolesna. Odgłos opukowy nad jamą brzuszną bębęnkowy, nad wątrobą i śledzioną stłumiony.

10. Narząd moczowo- płciowy

Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych. Nerki nie wyczuwalne przy obmacywaniu. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy nie wyczuwalny ponad sklepieniem łonowe.

III Rozpoznanie wstępne

Stenosis oesophagi

IV Wyniki badań dodatkowych

1. MORFOLOGIA 16.V.2002

WBC 7.7 *10³/μl RBC 3.52 *10³/μl

NE 68.2 % HGB 7.8 g%

LY 19.4 % HCT 24.9 %

MO 8.3 % MCV 70.8 fl

EO 3.1 % MCH 22.9 pg

BA 1.0 % MCHC 31.4 &

NE 5.3 *10³/μl RDW 19.2 %

LY 1.5 *10³/μl

MO 0.6 *10³/μl PLT 310 *10³/μl

EO 0.2 *10³/μl MPV 7.2 fl

BA 0.1 *10³/μl

1+ anisocytosis

3+ microcytosis

3+ hypochromia

3+ poikilocytosis

OB. 53/1h

TIBC 335μg/ dl

Wysycenie transferyny żelazem 28,9%

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Barwa- słomkowo- żółty

Ciężar właściwy- 1,025

Białko- nieobecne

Leukocyty- 1-2 wpw

Krew- nieobecna

Bilirubina, urobilinogen- nieobecne

B. Gastroskopia

W 1/3 dolnej części nierówny, kalafiorowaty naciek NPL, nieprzepuszczający dalej aparatu- pobrano wycinki do badania histo- patologicznego.

Adenocarcinoma infiltrans

C.USG jamy brzusznej

Wątroba prawidłowej wielkości, o jednakowej echostrukturze, w lewym płacie torbiel ok. 23mm. PŻ cienkościenny, niepowiększony, z kilkoma odbiciami charakterystycznymi dla cholesterolozy. DŻ, żż wątrobowe i ż wątrobowa nieposzerzone. Trzustka prawidłowej wielkości, jednorodna. Nerka prawa w osi długiej 85mm, lewa 91mm, bez zmian w strukturze miąższu, bez zastoju i bez złogów. Lewostronnie kilka torbieli rdzeniowych, pojedyncze, małe torbiele korowe obustronnie.

Śledziona powiększona, ok.114x77mm, niejednorodna z widocznymi w jej obrębie licznymi różnej wielkości hiperechogennymi naciekami, miejscami zlewającymi się ze sobą. W obrębie ż śledzionowej do połowy trzonu trzustki( prawdopodobnie od śledziony) widoczna jest zorganizowana skrzeplina.

V Proponowane badania dodatkowe

• Morfologia- u chorego występuje anemia; w celu kontroli stopnia zaawansowania i skuteczności leczenia,

• OB., biochemia krwi, proteinogram

• Badanie radiologiczne z zastosowaniem kontrastu- w celu zdiagnozowania rozległości zmian w przełyku i stopnia jego zwężenia,

• Markery nowotworowe- CEA, SCC - w celu monitorowania postępu procesu chorobowego i skuteczności leczenia,

• CT klatki piersiowej i jamy brzusznej- określenie rozległości toczącego się procesu nowotworowego,

• Echoendoskopia- określenie rozległości nacieczenia nowotworowego w ścianie przełyku,

VI Rozpoznanie ostateczne

Adenocarcinoma infiltrans oesophagi

VII Uzasadnienie rozpoznania

Za powyższym rozpoznaniem przemawia:

Z badania podmiotowego:

• Postępująca od dwóch miesięcy dysfagia przełykowa pojawiająca się przy połykaniu pokarmów stałych i płynów,

• Wymioty występujące zaraz po spożyciu pokarmów, utrata masy ciała,

• Uczucie zalegania pokarmu w przełyku,

• Ból zamostkowy i uczucie ucisku na kręgosłup w czasie jedzenia,

• Chory przez 42 lata pracował jako drukarz tkanin, był narażony na działanie substancji kancerogennych,

• Ból okolicy lędźwiowo- krzyżowej,

• Ojciec chorego zmarł na chorobę żołądka( nowotwór ?)

Z badań dodatkowych:

• Badanie endoskopowe ujawniło kalafiorowatą narośl w dolnej 1/3 przełyku i znaczne zwężenie światła przełyku,

• Niedokrwistość mikrocytarna, niedobarwliwa mogąca świadczyć o toczącym się procesie nowotworowym,

VIII Zasady leczenia

1. Substytucyjne podawanie związków żelaza ( domięśniowo lub dożylnie) w celu normalizacji gospodarki żelazem,

2. Leczenie operacyjne- wycięcie przełyku lub założenie protezy rozszerzającej jego światło,

3. Żywienie wysokoenergetycznymi pokarmami,

4. Środki przeciwbólowe; przy znacznej niedokrwistości i hipoproteinemi- przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych

8

---