ee5

OW-kd

EFEKT RZECZOWY I EKOLOGICZNY

OCHRONA WÓD - KANALIZACJA DESZCZOWA / SEPARATOR

……………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa przedsięwzięcia)

1. Charakterystyka przedsięwzięcia:

1. powierzchnia całkowita miejscowości …………………………………………..ha

2. obszar objęty projektowaną realizacją kanalizacji deszczowej …………………..ha

3. planowana ilość ścieków deszczowych objętych przedsięwzięciem ……………m³/r.

4. procentowy udział powierzchni miejscowości wyposażonej w system kanalizacji deszczowej ….………………% ( w odniesieniu do powierzchni całkowitej)

5. zwiększenie powierzchni objętej kanalizacją deszczową po całkowitej realizacji planowanego przedsięwzięcia ………………………………%

2. Dane formalno - prawne:

1. pozwolenie wodnoprawne - nr …………………………...z dnia………………. ważne do………………………………….

2. wydane na - ilość ścieków deszczowych Qśr/roczne……………………….m³/r.

3. opłaty za odprowadzanie wód deszczowych i roztopowych …………………………. (TAK lub NIE)

3. Charakterystyka separatora: istniejącego / nowobudowanego*

a. Odbiornik wód opadowych	Nazwa cieku………..,dopływ…………., zlewnia……………
b. Przepustowość [l/s]
c. Urządzenia do oczyszczania wód opadowych: - - - - -
d. Ilość oczyszczanych na separatorze ścieków deszczowych [m^3/rok]

4. Parametry wód oczyszczonych odprowadzanych z separatora:

Rodzaj zanieczyszczeń	Stężenia zanieczyszczeń w wodach opadowych w mg.../l		Ładunek zanieczyszczeń kg..../rok (2-3)x 1c
		przed oczyszczeniem		wg pozwolenia
1	2	3	4
zawiesina ogólna
substancje ropopochodne

Uwaga: wypełnić dla wskaźników określonych w pozwoleniu wodnoprawnym

5. Dane techniczne kanalizacji deszczowej

Średnica [mm]			Długość kanalizacji deszczowej [mb]
Grawitacyjne
Przyłącza- średnica szt:
Razem

OPRACOWAŁ KIEROWNIK JEDNOSTKI

Nr telefonu................................. .........................., dnia ........................

Uwaga: dopuszcza się możliwość weryfikacji wzoru w uzgodnieniu z WFOŚiGW

Wyłącznie na potrzeby statystyczne WFOŚiGW

* niewłaściwe skreślić

---