Nazwa lub symbol obiektu:					Rodzaj pracy:
Czynności	Data	Nazwisko i imię wykonawcy		Sprzęt pomiarowy	Nazwa instytucji wykonującej pomiar
Pomierzył:		Województwo:
Skartował:		Powiat:		L. ks. rob.
Wykreślił:		Gmina:		Szkic polowy nr
Sprawdził:		Miejscowość:		Nr sekcji mapy:

---