Terminy i pojęcia: operator - osoba zajmująca miejsce po prawej stronie pacjenta(lekarz stomatolog, może być to również higienistka stom. lub asystentka wykonująca zabiegi, głównie z zakresu profilaktyki stom.) asysta - osoba asystująca operatorowi w czasie zabiegu(asystentka lub higienistka); obciążenie psychiczne - czynniki wpływające na obciążenie psychiczne: 1. MONOTONIA - powtarzanie tych samych czynność; 2.MONOTYPIA - napływ tych samych informacji; 3. wykonywanie precyzyjnych czynności motorycznych; 4.Czesta konieczność podejmowania trudnych decyzji; 5.Czuwanie, czyli stan wysokiej koncentracji zmysłów; Obciążenie fizyczne - głównie statyczne - związane jest z wymuszona pozycja ciała, z bezruchem, z długotrwałym skurczem. Podczas wysiłku statycznego swobodny przepływ krwi jest zahamowany przez skurcze mięsni, gromadzące się produkty przemiany materii powodują zakwaszenie, zmęczenie i bóle mięśniowe. Czynniki wpływające na obciążenie statyczne: 1.rodzaj przyjętej pozycji ciała podczas wykonywania czynności zawodowych( pozycja siedząc zespołu stom. przy pacjencie w pozycji leżącej spoczynkowej, uważana jest za najmniej obciążającą lekarza i asystę, ale tylko w przypadku gdy spełnione są wszystkie warunki zasad ergonomii); 2.stopień wymuszenia zajmowanej pozycji( do zmniejszenia zmęczenia fizycznego wynikającego z wymuszonej pozycji zaprojektowano odpowiednie typy siedzeń i opracowano szereg zasad i reguł dotyczących max. dopuszczalnego obciążenia układu kostno-mięśniowego zespołu stom.); 3.Możliwośc zmiany przyjętej pozycji ciała podczas pracy( zespół stom. powinien opracować system przerw, aby był dostosowany do rodzaju zabiegu, zapewniał największa wydajność pracy i najmniejsze zmęczenie); 4.położenie kończyn i ich czynności ruchowe( kat ułożenie kończyn dolnych względem miednicy i podłogi w pozycji siedzącej lekarza ma zasadnicze znaczenie w obciążeniu kręgosłupa. Aby zmniejszyć obciążenie statyczne mięśni kręgosłupa i kończyn dolnych należy brać pod uwagę reguły wynikające z ergonomii pracy). Zmęczenie - stan ogólnego osłabienia, wyczerpania fiz. lub psych. na skutek dużego wysiłku fizycznego, następuje zmniejszenie: wydajności pracy, odporności, wytrzymałości. Czynniki wypływające na zmęczenie wg Grandieana: intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego lub psychicznego, monotonia; środowisko pracy, klimat, światło, kolor, hałas; choroby, ból, zaburzenia dobrego samopoczucia( np. głód, pragnienie); czynniki psychologiczne: odpowiedzialność, trudności, błędy. Przerwa spoczynkowa jest konieczna, aby nie doprowadzić do stanu nadmiernego zmęczenie i obciążenia org. Wartość spoczynkowa przerw zależy od czasu ich trwania i ich częstotliwości. Liczba przerw spoczynkowych w ciągu dnia pracy zależy od: charakteru wykonywanej pracy, wieku poszczególnych członków zespołu stom., obciążenia psychicznego i fiz. wynikającego z zaistniałych, nieprzewidzianych wydarzeń.
DEFINICJA wg PAULA czyli ZASADA 5 ZMIAN: 1.Zmiana pozycji lekarza - zakres ruchu lekarza dookoła ust pacjenta zmiana się o 60º i uzależniony jest od: rodzaju wykonywanego zabiegu, sektora jamy ustnej, w którym pracuje i powierzchni opracowywanego zęba; 2.zmiana wysokości ułożenia pacjenta względem podłogi - pozwala ona na dopasowanie odległości oczu lekarza do opracowywanego zęba, czyli uzyskanie tzw. odległości roboczej; 3.Zmiana ułożenia głowy pacjenta - całkowity zakres ruchu głowy pacjenta powinien wynosić 90º(45º na lewo i 45º na prawo).Pozwala to na zwiększenie dostępności pola zabiegowego i jednocześnie zapewnia optymalną obserwację jamy ustnej. Każda zmiana położeni głowy pacjenta musi być automatycznie związana ze zmiana pozycji lekarza; 4.zmiana położenia płaszczyzny zgryzowej w jamie ustnej względem płaszczyzny poziomej - kąt rozwarcia płaszczyzny zgryzowej w jamie ustnej powinien wynosić od 90º do 120º, czyli zakres ruchu głowy pacjenta ku tyłowi powinien odbywać się do 30º(zmiana przez regulacje zagłówka fotela); 5.Rozwarcie ust pacjenta - usta pacjenta powinny być rozwarte na szerokość 1 do 3 palców - odpowiednie rozwarcie ust umożliwia właściwą obserwacje i dostępność pola zabiegowego.
4 PODSTAWOWE KONCEPCJE WYPOSAŻENIE GABINETU STOM.(wszystkie dotyczą modelu pracy na 4 ręce przy leżącym pacjencie, w każdej występuje inne usadowienie stomatologa i asystentki i różne ustawienie sprzętu). W celu szybkiego i pewnego porozumienia się co do lokalizacji lekarza, asystentki i sprzętu przyjęto oznaczanie pozycji wg TARCZY ZERAROWEJ od 1 do 12 nie używając terminu godzina.
1.KONCEPCJA wg SCHONA: lekarz zajmuje najczęściej pozycje na 9, asystentka zajmuje pozycje na 14-15, siedzą naprzeciw siebie, unit jest podzielony i zlokalizowany po obu stronach ust pacjenta; 2.KONCEPCJA wg BARKERA: lekarz zajmuje pozycje na 9, asystentka na 14-15, siedzą naprzeciw siebie, unit jest zblokowany, ustawiony poza głową pacjenta; 3.KONCEPCJA wg KILPATRICKA: lekarz zajmuje pozycje na 9, asystentka na 14, siedzą naprzeciwko siebie i prostopadle do pacjenta. Unit jest dwuczęściowy, ale nierozdzielny. Obie części unitu są łatwo przesuwalne ponad pacjentem, w kierunku lekarza i asystentki, za głowa pacjenta znajdują się dodatkowe asystory; 4.KONCEPCJA wg BEACHA: lekarz siedzi na 11, ma ruchomy stolik na 8, asystentka siedzi na 14-15, ma ruchomy asystor na 13, za głowa pacjenta. Konsole z końcówkami znajdują się w oparciu fotela, z tyłu za pacjentem.
W metodach: •Schona, Barkera i Kilpatricka uzyskuje się bezpośredni wgląd do zębów szczęki po odchyleniu głowy pacjenta do tyłu; • w metodzie Beacha uzyskuje się pośredni wgląd do zębów szczęki, siedząc z tyłu głowy pacjenta; • wgląd i dostęp do zębów żuchwy może być we wszystkich metodach bezpośredni, niezależnie od pozycji lekarza; • bezpośredni wgląd do zębów żuchwy uzyskuje się też przy siedzącym pacjencie, kiedy lekarz stoi, a nawet siedzi, pracując metoda tradycyjną.
ZMODYFIKOWANA KONCEPCJA BEACHA - stosuje się najczęściej w Polsce w pracy zespołowej na 4 lub 6 rąk, przystosowano ją ze względów ekonomicznych do innych konstrukcji unitów. Pozycja operatora - siedząca, pozycja asystentki - pracuje w swojej strefie na 14-15 i wykonuje czynności w następujących podstrefach: I - praca w jamie ustnej pacjenta oraz przekazywanie materiałów i instrumentów w strefie transferowej; II - to strefa statyczna( dostęp manualny do konsoli asystentki, materiałów, instrumentarium, aparatury pomocniczej); III - na przedłużeniu 3.00, gdzie powinien znajdować się zlew, miejsce na zużyte instrumenty, materiały protetyczne i źródła wody do ich przygotowania.
MODYFIKACJA SKOVSGAARDA zakłada że: 1.Pozycja lekarza nie jest ograniczona do jednego miejsca( może on zajmować pozycję od 9.00 do 12.30); 2. Unit powinien mieć ramię lub dwa ramiona łatwo przesuwalne nad pacjentem tak, aby konsole z końcówkami były dostępne dla lekarza i asystentki w każdej pozycji; 3. Asystentka może zmieniać sprawnie swoje miejsce tak, aby sprawnie asystować przy zabiegu; 4. Niepotrzebne są szczegółowe sztywne reguły co do zasad współpracy zespołu, zależą on od ustaleń w danym zespole.
Zgodnie z założeniami KONCEPCJI SKOVSGAARDA MOŻNA PRACOWAC METODAMI: 1.Metodą tradycyjna przy siedzącym pacjencie - lekarz siedzi lub stoi; 2. Metoda pracy na 2 ręce przy leżącym pacjencie; 3. Metoda pracy na 4 ręce przy leżącym pacjencie, niezależnie od pozycji lekarza; 4. Metoda pracy na 6 rąk, z dwoma asystentkami, po dostawieni jednego fotelika.
Oświetlenie gabinetu stom. - powinno być tak zaprojektowane, by umożliwiło obejmowanie wzrokiem poszczególnych obszarów w sposób łagodny, nie męczący wzroku. Lekarz stom. potrzebuje, w polu zabiegowym, natężenia oświetlenia rzędu 17tys.do 20tys.luksów.• Gabinet stom. powinien być oświetlony w relacji 1:4 w stosunku do natężenia światła, emitowanego przez lampę zainstalowana przy unicie, czyli przeciętnie 3500-5000luksów. Optymalne(aby był zachowany stosunek 1:4) jest przechodzenie z I obszaru - pola operacyjnego(20tys luksów)→II obszaru - bezpośrednie otoczenie unitu( 1,5 - 2,0m od głowy pacjenta - 3500-5000luksów)→III obszaru - pozostała część gabinetu(ok. 1000luksów)→IV obszaru - poczekalnia dla pacjentów(300 - 500luksów).
•Temperatura barwy światła sztucznego powinna korespondować ze światłem dziennym, ponieważ oko ludzkie jest przyzwyczajone do światła dziennego. Temp. barwy światła mierzy się w stopniach Kelvina. Dla światła dziennego temp. Barwy wynosi 5000-6000K.
•Przy projektowaniu oświetlenia w gabinecie stom należy wziąć pod uwage: występowanie cieni, niebezpieczeństwo oślepienia, niebezpieczeństwo odbicia światła od ścian, połogi i sufitu, usytuowanie sprzętu oświetleniowego, przechodzenie z obszarów mocno do mniej oświetlonych, temp. Barwy światła lamp, relacje kolorów do światła w pomieszczeniu.
•Jeśli lekarz pracuje sam powinien zadbać o zwiększenie natężenia oświetlenia w poczekalni. Może mieć nieco inną barwę, aby sprawiało milsze wrażenie. Ni powinno zbyt drastycznie odbiegać od poziomu natężenia światła w gabinecie. Jeżeli lekarz ukończył 40 lat, powinien zwiększyć natęż. oświetlenia ponad zalecana normę.
Pole widzenia jest podstawą do przeprowadzenia zabiegu stom. w prawidłowy sposób. •Uzyskanie pełnego dostępu do opracowywanego zęba jest niejednokrotnie bardzo trudne ze wzgl.na: specyfikę jamy ustnej, małe pole zabiegowe, obecność języka, napięcie mięsni, policzków i warg, wydzielanie śliny, indywidualność większości zabiegów.
•Pole widzenia dzieli się na: BEZPOŚREDNIE - w bezpośredniej linii wzroku lekarza lub asystentki, POŚREDNIE - uzyskane w odbiciu lusterka odpowiednio ustawionego względem opracowywanego zęba. Uzyskanie dobrego pola widzenia wymaga przede wszystkich odchylenia tkanek miękkich za pomocą: palca wskazującego lub środkowego lewej ręki, palca środkowego lub serdecznego prawej ręki, lusterka. Asysta może odchylać za pomocą końcówki ssaka, palca wskazującego lewej ręki, lusterka.
•Istotnymi elementami w ergonomii pracy lekarza jest oszczędność wzroku i minimalizacja ruchów gałek ocznych. W celu lepszego widzenia pola zabiegowego stosuje się lupy odpowiednio powiększające( lekarz pracujący rutynowo w lupach w większym stopniu naraża kręgosłup szyjny na urazy wynikające z dodatkowego pochylania głowy w celu uzyskania ostrego pola widzenia).
STREFY PRACY ZESPOŁU STOM.=ZEGAR ERONOMICZNY: 1. Strefa pracy lekarza - strefa operacyjna( zawarta miedzy 8.30 a 12.30. Lekarz przesuwa się po łuku okręgu miedzy tymi godzinami w zależności od: sektora jamy ustnej i rodzaju zabiegu jaki wykonuje. Strefa operacyjna musi być pozbawiona przedmiotów utrudniających swobodne przesuwanie się lekarza wraz z krzesełkiem); 2. Strefa statyczna( zawarta między 12.00 i 2.00. Tu znajduje się konsola asystentki, część materiałów, cześć instrumentów, komputer, laser. Strefę statyczna obsługuje tylko asystentka); 3. Strefa pracy asysty(zawarta jest między 2.00 i 4.00. Asysta zwykle nie zmienia pozycji podczas pracy w różnych sektorach, pozostaje głównie w pozycji 3.00. umozliwia to swobodny dostęp do materiałów i instrumentów); 4. Strefa transferowa - przekazywania instrumentów( zawarta między 3.00 i 9.00. Następuje tutaj cała komunikacja manualna między asystentka i lekarzem. Znajduje się tutaj zwykle: konsola unitu, pulpit narzedziowo-materiałowy).
Sektorowe oznaczanie uzębienia jamy ustnej - sektor I: górny prawy - prawy szczęki( 18, 17, 16, 15, 14); sektor II: górny środkowy - środkowy szczęki( 13, 12, 11, 21, 22, 23); sektor III: górny lewy - lewy szczeki( 24, 25, 26, 27, 18); sektor IV: dolny lewy - środkowy żuchwy( 34, 35, 36, 37, 38); sektor V: dolny środkowy - środkowy żuchwy( 43, 42, 41, 31, 32, 33); sektor VI: dolny prawy - prawy żuchwy( 48, 47, 46, 45, 44).
KLASY RUCHÓW: klasa I - ruch palców; klasa II - ruch palców i nadgarstka; klasa III - ruch palców, nadgarstka i łokcia; klasa IV - ruch całego ramienia; klasa V - ruch ramienia i tułowia. Techniki zespołowe - naczelna zasada jest eliminacja lub minimalizacja ruchów klasy IV i V.
Pozycje lekarza stom. i pacjenta: 1. pacjent w pozycji siedzącej - lekarz stoi; 2. pacjent w pozycji siedzącej - lekarz siedzi; 3. pacjent w pozycji półleżącej - lekarz siedzi; 4. pacjent w pozycji leżącej - lekarz siedzi(metoda solo); 5.pacjent w pozycji leżącej - lekarz siedzi (metoda Duo na 4 ręce); 6. pacjent w pozycji leżącej - lekarz siedzi(metoda na 6 rąk).
METODA SOLO W POZYCJI PACJENT LEŻY - LEKARZ SIEDZI:
Pozycja operatora zależy od: rodzaju wykonywanego zabiegu, regionu jamy ustnej, w którym wykonuje się zabieg, preferencji operatora( praca z lusterkiem lub widoczność bezpośrednia), pacjenta, który nie toleruje znacznego odchylenia swojej głowy do tyłu, będąc w pozycji leżącej. Pracując metoda Solo operator zajmuje pozycje od 8.30 do 12.30 pod warunkiem ze potrzebny sprzęt tj.: konsola z końcówkami stolik ruchomy z narzędziami, asystor z dodatkowymi narzędziami i materiałami, ślinociąg, ssak, reflektor znajdują się w zasięgu jego rąk.
W pracy na 4 ręce w pozycji centralnej musi znaleźć się operator i głowa pacjenta. Jest to podstawowy warunek powodzenia w tej metodzie pracy, nie zawsze możliwy do osiągnięcia.
Metoda pracy Solo w wykonaniu lekarza jest mnie ergonomiczna niż praca na 4 ręce, jednak bardziej ergonomiczna niż praca metodą tradycyjna przy siedzącym pacjencie. Brak asystentki w tej metodzie może być zrównoważony właściwym ustawieniem sprzętu i prawidłową organizacją pracy.
Gdy lekarz pracuje Solo, to czynności związane z przygotowaniem materiałów,instrumentów, obsługa ssaka, dmuchawki należą do obowiązków lekarza. Bardzo ważne jest, aby do min. ograniczyć odwracanie wzroku i podnoszenie instrumentów.
Pracując metoda Solo przy leżącym pacjencie wykonuje się zabiegi profilaktyczne tj.: lakowanie bruzd, skaling ultradźwiękowy, piaskowanie zębów oraz lecznicze: opracowywanie ubytków i szlifowanie zębów pod korony z zastosowaniem chłodzenia wodą, zabiegi chirurgiczne wymagające użycie ssaka.
Specyfika leczenia endodontycznego przy leżącym pacjencie - należy zwrócić uwagę na to że kanały przebiegają w innym kierunku niż u pacjenta siedzącego. W przypadku poszerzania kanału nie sprawia to dużej różnicy, ponieważ narzędzie prowadzone jest po ścianie kanału, w przypadku udrażniania kanału istnieje ryzyko sperforowania kanału z powodu niewłaściwego ustawienia dryla maszynowego. Niebezpieczeństwo takie istnieje głównie w przypadku trzonowców. Zdecydowanie pewniej w tym przypadku opracowywać kanały korzeniowe siedząc przodem do pacjenta w pozycji 8.30 - 9.00 z przechyleniem głowy pacjenta do tyłu.
Pozycja leżąca jest szczególnie przydatne do zabiegów profilaktycznych są one długotrwałe i wymagają powtarzających się jednostajnych ruchów i jest tu bezpośrednia widoczność, ułatwiony dostęp.
Przeciwwskazania do zabiegów w pozycji leżącej z uwagi na stan pacjenta: ciąża, znaczna otyłość, lękliwość, niedrożność nosa, zaawansowany wiek, wysokie ciśnienie, stan po wylewie, choroby kręgosłupa( szczególnie odcinak szyjnego), małe dzieci, brak zgody pacjenta.
Przeciwwskazania do pracy w pozycji leżącej pacjenta z uwagi na rodzaj wykonywanego zabiegu: badanie pacjenta, demonstracja higieny jamy ustnej, dobieranie barwy wypełnienia, sprawdzania wypełnienia w zgryzie, badanie i korekta zgryzu, wyciski protetyczne, ustalanie wysokości zwarcia, dobieranie barwy sztucznego uzębienia, przymiarki protez, niektóre zbiegi ortodontyczne.
W pozycji leżącej pacjenta można wykonywać nast. zabiegi: znieczulenie nasiękowe i przewodowe, opracowanie i wypełnianie ubytków próchnicowych, leczenie endodontyczne, leczenie periodontologiczne( skaling poddziałsłowy, zabiegi chrurgiczno-periodontologiczne), szlifowanie zębów, zabiegi chirurgiczne( ekstrakcje, hemisekcje, resekcje), zabieg z zakresu profilaktyki profesjonalnej.