Opieka nad chorym w podeszłym wieku i przewlekle
chorym
Specyfika postępowania z pacjentem w wieku podeszłym
Wywiad-dłuższy czas poświęcony na jego zebranie , utrudnienia związane z upośledzeniem wzroku, słuchu, zaburzenia mowy, zaburzenia poznawcze i pamięci świeżej i starej, często konieczność weryfikacji podanych informacji przez opiekunów lub członków rodziny pacjenta; technika uzyskiwania informacji-umiejętność ukierunkowania rozmowy na sprawy istotne z punktu widzenia medycznego przy jednoczesnym zyskaniu zaufania osoby badanej w celu zdobycia informacji na temat czynności fizjologicznych , wywiadu socjalnego, problemów natury psychologicznej
BADANIE PRZEDMIOTOWE
skóra i tkanka podskórna-większa skłonność do siniaczenia ścieńczałej skóry , większa podatność na urazy-do rozróżnienia z objawami skazy naczyniowej lub małopłytkowej
oczy-zapadnięte gałki oczne jako efekt utraty tkanki tłuszczowej oczodołowej do różnicowania z objawem odwodnienia , zaćma starcza utrudniająca ocenę źrenic , utrudnienie w badaniu ostrości wzroku u chorych leżących czy z ubytkami neurologicznymi-często możliwe jedynie badanie orientacyjne
Badanie przedmiotowe
uszy-ocena laryngologiczna często pomijana przed włączeniem leczenia likwidującego szumy uszne , konieczne sprawdzenie drożności przewodów słuchowych zewnętrznych
stawy skroniowo-żuchwowe-bóle i trzeszczenia w stawach przy żuciu pokarmów, otwieraniu ust- wykluczenie w pierwszej kolejności niedopasowania protez zębowych jako najczęstszej przyczyny opisywanych dolegliwości
szyja-konieczność osłuchiwania tętnic szyjnych u chorych w podeszłym wieku w poszukiwaniu szmerów , ocena tarczycy trudna u chorych leżących, odwodnionych , ocena sztywności karku często niemożliwa ze względu na nasilenie zmian zwyrodnieniowych w odcinku szyjnym kręgosłupa
klatka piersiowa-osłuchiwanie i opukiwanie utrudnione u chorych leżących , niewspółpracujących przy badaniu , z dużymi deformacjami kręgosłupa piersiowego
jama brzuszna-wiotkość powłok , konieczność badania okolicy nadłonowej celem oceny zalegania moczu w pęcherzu , większość tętniaków aorty brzusznej można wykryć palpacyjnie i wysłuchując szmery naczyniowe
odbyt-zawsze badanie per rectum jako integralny składnik badania fizykalnego-nie tylko u mężczyzn!
układ kostno-stawowy-trudności w ocenie deformacji stawów i kwalifikacji tych zmian ( osteoartroza , reumatoidalne zapalenie stawów ) szczególnie u chorych z przykurczami , po udarach mózgowych
badanie neurolgiczne-szczególnie trudne u chorych po przebytych schorzeniech neurologicznych , leżących, z ubytkami w badaniu neurologicznym (odróżnienie zmian wstecznych od świeżych zmian ogniskowego uszkodzenia OUN , u chorych z nasilonym parkinsonizmem)-np.rozpoznawanie afazji u pacjentów z dyzartrią , u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych , niekomunikatywnych , rozpoznawanie choroby Alzheimera u pacjentów z zaburzeniami pamięci występującymi powszechnie u osób starszych z objawami demencji naczyniopochodnej
Nietypowe objawy kliniczne
objawy nadczynności tarczycy mogą być niewidoczne u bardzo starych pacjentów , klasyczne objawy oczne i powiększenie tarczycy często są nieobecne-chorzy podają utratę wagi ciała , osłabienie ,objawy przedmiotowe obejmują wygładzoną skórę , drżenia , migotanie przedsionków i tachykardię, pacjenci wyglądają raczej na apatycznych niż hiperkinetycznych
chorzy z niedoczynnością tarczycy nieraz tracą a nie przybierają na wadze, mogą mieć zaburzenia postrzegania , zaparcia stolca , objawy niewydolności krążenia, które są często leczone jako odrębne jednostki chorobowe , a nie postrzegane jako składowe endokrynopatii
chorzy z nadczynnością przytarczyc mogą nie prezentować żadnego z typowych objawów, jako jedyne mogą występować zmęczenie, obniżenie sprawności intelektualnej , labilność emocjonalna , jadłowstręt, zaparcia i nadciśnienie tętnicze
u pacjentów z olbrzymiokomórkowym zapaleniem stawów lub zapaleniem wielomięśniowym zamiast klasycznych objawów typu bóle głowy, chromanie żuchwy czy ślepota obecne są objawy związane z infekcją dróg oddechowych (kaszel , ból gardła, chrypka) a bóle głowy są niespecyficzne niekoniecznie w okolicy skroniowej
starsi pacjenci z bakteriemią nie zawsze mają gorączkę a chorzy z zakażeniami układu moczowego nie zawsze skarżą się na objawy dyzuryczne częściej na częstomocz , bądź występują wymioty , brak apetytu
u ludzi starszych trudno ocenić składowe klasycznego zespołu podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych-mogą występować tylko zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne bez sztywności karku
chorzy z zawałem mięśnia sercowego czy niestabilnej choroby wieńcowej często nie podają typowych dolegliwości stenokardialnych w wywiadzie, mogą to być bóle w dołku podsercowym, bóle brzucha czasem tylko nudności i wymioty, szczególnie chorzy z cukrzycą i objawami neuropatii autonomicznej , dolegliwości mogą być postrzegane jako typowe dla choroby wrzodowej lub maskowane przez nadużywanie leków niesteroidowych przeciwzapalnych
Kompleksowa ocena geriatryczna
1. Ocena podstawowych czynności życiowych( jedzenie, ubieranie się, higiena osobista, poruszanie się, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych)
2.Ocena złożonych czynności dnia codziennego ( prace domowe, gospodarowanie pieniędzmi,rozmowy telefoniczne, itp.)
3. Zdrowie fizyczne
4. Zdrowie psychiczne ( ocena sprawności intelektualnej i stanów emocjonalnych-afektów, poziomu leku, depresji)
5.Czynniki społeczno-środowiskowe ( dostępność pomocy socjalnej,ocena kontaktów z otoczeniem, stosunków rodzinnych)
Podstawowe problemy zdrowotne
Odżywianie
niedostateczna ilość pokarmów i składników mineralnych( osłabienie zmysłów,zmniejszenie uczucia głodu i pragnienia,wpływ stosowanego leczenia, stany depresyjne, otępienie starcze,zaburzenia połykania, zła higiena jamy ustnej, zła sytuacja socjalno-bytowa)
otyłość ( zmniejszenie aktywności życiowej, u kobiet niedobór estrogenów)
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
wzmożone wydzielanie ADH
upośledzona zdolność nerek do zagęszczania moczu, tzw. nabyta częściowa nefrogenna moczówka prosta-oporność na oddziaływanie ADH
upośledzenie zdolności nerek do zatrzymywania sodu-związane ze zmniejszeniem ilości wydzielanej reniny i aldosteronu oraz utratą ilości czynnych nefronów wraz z wiekiem a także ze wzrostem podstawowego stężenia ANP( ryzyko hiponatremii)
osłabione uczucie pragnienia
Omdlenia
Złamania
Nietrzymanie moczu
Bóle kostno-stawowe i w chorobie nowotworowej
Odleżyny
Zaburzenia snu i zachowania
Hiponatremia
Ze zmniejszeniem ilości płynu pozakomórkowego:
-wymioty, biegunka,zaburzenia czynności nerek, stosowanie leków moczopędnych
Ze zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego:
-niewydolność krążenia, nerek, marskość wątroby
Z powodu nieprawidłowego wydzielania ADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH-SIADH)
-zwiększona osmolalność moczu
-obniżona osmolalność osocza
-wzrost wydalania sodu z moczem
Przyczyny SIADH
Zaburzenia OUN( nowotwory, choroby naczyniowe)
Nowotwory z ektopowym wytwarzaniem hormonów (drobnokomórkowy rak płuca, rak trzustki)
Choroby płuc(zapalenia, ropień płuca, tbc)
Leki(karbamazepina,narkotyczne środki przeciwbólowe,inhibitory wychwytu s
serotoniny,tiazydy,trójpierścieniowe leki antydepresyjne)
Niedoczynność tarczycy
Hipernatremia
Najczęściej w przebiegu odwodnienia, stosowania diuretyków , w przewlekłych chorobach nerek, w stanach gorączkowych, chorobach naczyniopochodnych OUN
Objawy ze strony OUN zwykle pojawiają się przy wartościach natremii >152 mEq/l
Nie należy gwałtownie obniżać wartości natremii-maksymalnie 2mEq/l/h ( ryzyko obrzęku mózgu i demielinizacji pnia mózgu) stosując hipotoniczny roztwór chlorku sodu lub 5% glukozę
Hipokalemia
Stężenie potasu < 3,5mEq/l
U osób starszych najczęściej w efekcie utraty przez przewód pokarmowy, wskutek leczenia diuretykami , glikokortykoidami, preparatami Beta-2-mimetyków, intensywnej insulinoterapii
Jest częstą przyczyna napadowych zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe)
W EKG- spłaszczenie załamka T,obniżenie odc. ST, pojawia się fala U
W trakcie wyrównywania hipokalemii należy pamiętać o podawaniu preparatów magnezu ( hipomagnezemia jest także przyczyną hipokalemii )
Hiperkaliemia
Stężenie potasu < 3,5mEq/l
U osób starszych najczęściej w efekcie utraty przez przewód pokarmowy, wskutek leczenia diuretykami , glikokortykoidami, preparatami Beta-2-mimetyków, intensywnej insulinoterapii
Jest częstą przyczyna napadowych zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe)
W EKG- spłaszczenie załamka T,obniżenie odc. ST, pojawia się fala U
W trakcie wyrównywania hipokalemii należy pamiętać o podawaniu preparatów magnezu ( hipomagnezemia jest także przyczyną hipokalemii )
Diagnostyka omdleń
Zaburzenia rytmu serca(zespół stymulatorowy,chorej zatoki)
Hipotonia ortostatyczna,poposiłkowa,defekacyjna)
Odruch wazowagalny
Hipowolemia
Padaczka
Zaburzenia metaboliczne
Niedokrwistość
Leki ( naczyniorozszerzające, alfa-blokery )
Złamania
Najczęstsze osteoporotyczne ( szyjka kości udowej, nasada bliższa kości udowej,kompresyjne kręgosłupa)
Patologiczne ( choroby nowotworowe-szpiczak mnogi, nowotwory gruczołu krokowego, chłoniaki)
Nietrzymanie moczu
Przyczyny przejściowego nietrzymania moczu:
D elirium
I nfekcje dróg moczowych
A troficzne zapalenie cewki moczowej i pochwy
L eki(diazepam,diuretyki pętlowe,alfa-blokery, blokery kanału wapniowego, opiaty, antydepresanty,haloperidol, lewodopa )
Z aburzenia psychiczne ( depresja )
N admierna objętość wydalanego moczu (niewydolność krążenia,hiperglikemia, hiperkalcemia)
O graniczenie ruchów
K ałowe zatkanie
Utrwalone nietrzymanie moczu-przyczyny
Nadpobudliwość wypieracza( SM, choroba Alzheimera, Parkinsona,kamica pęcherza moczowego, rak pęcherza moczowego)
Obniżona aktywność wypieracza (uszkodzenie chirurgiczne,ucisk tarczy m-dzykręgowej, neuropatia autonomiczna, np. w niedoborze Vit. B12,cukrzycy, alkoholiźmie)
Niewydolność drogi odpływu moczu ( radykalna prostatektomia)
Niedrożność drogi odpływu( uszkodzenie rdzenia kręgowego, rak stercza, duża przepuklina pęcherzowa)
Ból
Najczęstszą przyczyną bólu przewlekłego w wieku podeszłym jest choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa, choroby nowotworowe i fibromialgia
Bóle neuropatyczne- najczęściej neuralgia półpaścowa, bóle fantomowe ,w przebiegu chorób metabolicznych- polineuropatia cukrzycowa, w niedoborach np. Vit. B12, w przewlekłej niewydolności nerek
Zespół przewlekłego bólu nienowotworowego-nieproporcjonalny do wykrytej przyczyny somatycznej, z dużą komponentą psychogenną
Odleżyny
Częstość występowania u ok. 25% przewlekle hospitalizowanych
Najczęstsza lokalizacja-okolica krzyżowa, krętarzy większych, kulszowa, kostki, pięty, łokcie, kręgosłup)
Czynniki ryzyka: długotrwałe unieruchomienie, zakażenia, niedokrwistość, cukrzyca,udar mózgu, otępienie, alkoholizm, zły stan odżywienia i higieny, niska masa ciała, patologiczna otyłość, długotrwała sterydoterapia, choroby nowotworowe
Zaburzenia snu
Przyczyny somatyczne przewlekłej bezsenności:
Dolegliwości bólowe
Dyspepsja
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia
Nykturia, nietrzymanie moczu
Choroby tarczycy( wole zamostkowe)
Depresja
Zespół niespokojnych nóg
Leki: pochodne metyloksantyn, Beta-blokery, leki przeciwpsychotyczne, odstawienie leków uspokajających
Obturacyjny bezdech senny
Zespół otępienny (zespół zachodzącego słońca-zaostrzenie zaburzeń zachowania)
Zaburzenia zachowania
Psychologiczne( lęk, depresja)
Fizycznie niebezpieczne (samouszkodzenia, błądzenie, rzucanie przedmiotami)
Nękające (brak współpracy w opiece, bezsenność, krzyk, ciągłe powtarzanie pytań, rozbieranie się)
Psychotyczne (zaburzenia paranoidalne, urojenia, omamy)
Opieka nad chorym umierającym
Realistyczna ocena możliwości dalszego leczenia
Zapewnienie komfortu fizycznego i psychicznego choremu (leczenie objawowe-opanowanie dolegliwości bólowych, wymiotów, zaparć, poprawa łaknienia, zapobieganie zespołowi wyniszczenia, pielęgnacja odleżyn, opanowanie objawów psychotycznych, depresji)-rozwój opieki hospicyjnej
Wsparcie psychologiczne dla rodziny
Rzetelna informacja o stanie chorego, co umożliwia podjęcie czynności prawnych przed spodziewanym zgonem