DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Wykład 2

05.11.2010r.

Marta Faryna

Metabolizm u kobiety w ciąży wykazuje wiele odrębności, które są spowodowane działaniem hormonów syntetyzowanych przez łożysko:

• HCG

• HPL

• Hormony sterydowe

HCG

Podstawowy hormon wczesnej ciąży, odpowiedzialny za rozwój zapłodnionego jaja do czasu uzyskania pełnej wydolności łożyska w zakresie steroidogenezy.

Oznaczenie HCG w surowicy:

• Rozpoznanie wczesnej ciąży

• Różnicowanie ciąży pozamacicznej

• Rozpoznanie obumarcia ciąży (kiedyś, teraz tylko USG)

• Monitorowanie rozwoju jaja płodowego

• Rozpoznanie i monitorowanie leczenia choroby trofoblastycznej

HPL (laktogen łożyskowy)

Hormon polipeptydowy łożyska wykazujący stały wzrost stężenia w surowicy od 5 tyg. ciąży, osiągając najwyższą wartość w 36-38 tyg.

Wywiera pośrednie działanie somatotropowe w stosunku do płodu.

HPL w 90% jest podobny do hormonu wzrostu. Podwyższa stężenie glukozy we krwi, glukoza przechodzi przez łożysko do płodu, jak również cholesterol → są budulcami dla płodu. HPL wykazuje 60% analogii z prolaktyną.

Biogeneza hormonów sterydowych w ciąży

MATKA ŁOŻYSKO PŁÓD

Cholesterol → progesteron

DHEA-S (nadnercza) → estradiol, estron ← DHEA-S (nadnercza)

Estriol ← 16 - α - OH - DHEA-S (wątroba)

Estriol - dominujący w ciąży, przechodzenia błonowego, świadczy o wydolności łożyska i dojrzałości płodu

Zmiany hematologiczne w ciąży

• Przyrost objętości krwi krążącej
  45% (retencja wody i sodu)

• Wzrost erytropoezy, ale

• Liczba erytrocytów ↓

• Stężenie hemoglobiny ↓

• Hematokryt ↓

• Wzrost wchłaniania żelaza

• Wzrost zapotrzebowania na kwas foliowy

Zmiany w układzie krzepnięcia w ciąży

• Wewnątrznaczyniowe krzepnięcie w łożysku (odkładanie fibryny w naczyniach łożyska)

• Stężenie fibrynogenu ↑, co daje ↑ OB.

• Stężenie czynników VII, VII, X, XII ↑

• Stężenie czynników XI, XIII ↓

• ↑ czasu protrombiny

• Czas APTT ↓

5-krotny wzrost ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej

W miarę rozwoju ciąży wzrasta stężenie lipidów, lipoprotein, cholesterolu, triaglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych, fosfolipidów oraz ↑ frakcji HDL, LDL, co nazywamy hiperlipoproteinemią fizjologiczną.

Zmiany w gospodarce węglowodanowej w ciąży

• Główny materiał energetyczny dla płodu - glukoza

• W czasie „na czczo”

• ↑ rozpad tria glicerydów

• ↓ stężenie glukozy

• W czasie „po posiłku”

• Stężenie glukozy ↑

Cukrzyca ciężarnych (GDM)

Cukrzyca ciężarnych - każdy rodzaj zaburzenia tolerancji węglowodanów, rozwijający się lub

rozpoznawany po raz pierwszy w ciąży.

Diagnostyka:

• W Polsce badania przeprowadza się u wszystkich ciężarnych - oznaczenie glikemii na czczo, na początku ciąży (do 10 tyg.)

• 95-125 mg/dl (5,3-6,9 mmol/l) - wynik nieprawidłowy → wykonać doustny test tolerancji glukozy

• Wynik >125 mg/dl stwierdzony doustnie → cukrzyca

• Glikemia na czczo prawidłowa pomiędzy 21-26 tyg. ciąży, wykonuje się test przesiewowy polegający na doustnym obciążeniu glikozą w dawce 50g, glikemia oznaczana jest po 1h

• Wynik <140 mg/dl (7,8mmol/l) → wynik prawidłowy

Schemat badania przesiewowego i rozpoznanie cukrzycy

Rodzaj badania stężenie glukozy

Oznaczenie glukozy na czczo > 95 mg/dl

Badanie przesiewowe (1h po podaniu 50 mg) >140 mg/dl

Badanie diagnostyczne (po podaniu 75 mg glukozy) po 1h > 180 mg/dl

po 2h >155 mg/dl

po 3h > 140 mg/dl

Rozpoznanie cukrzycy ciężarnych wymaga osiągnięcia lub przekroczenia co najmniej 2 z 4 wartości stężenia glukozy.

Glukometry

• Nie mogą być używane w diagnozowaniu cukrzycy i badaniach screeningowych

• Bardzo przydatne w monitorowaniu leczenia

Zmiany funkcji nerek

• Charakterystyczny jest wzrost przesączenia kłębuszkowego i przepływu krwi przez nerki

• Doprowadza to do zwiększonego wydalania z moczem glukozy, białka, kreatyniny, a w

I trymestrze także kwasu moczowego

• Białkomocz > 0,3 g/dobę, obrzęki, nadciśnienie = gestora

• Zakażenie dróg moczowych jest ciężkim powikłaniem w ciąży (↑ wydalania z moczem glukozy, białka, hormonów oraz zastój w drogach moczowych)

• Najczęstsze bakterie: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas

• Znamienna bakteriuria 10⁵ bakterii/1 ml moczu

Badanie w kierunku infekcji TORCH (toksoplazmoza, rubella, cytomegalowirus, wirus herpex simplex) u matki

• Przeciwciała klasy m, H, G

• ... IgG

• ... antygenu

Techniki diagnostyki prenatalnej

• Nieinwazyjne

• USG

• Badanie markerów biochemicznych w surowicy matki

• Badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego obecnych w krążeniu matczynym

• Inwazyjne

• Amniocenteza (amniopunkcja)

• Biopsja kosmówki (biopsja trofoblastu)

• Kordocenteza (pobranie krwi płodowej ze sznura pępowinowego)

Badanie markerów biochemicznych w surowicy matki pozwala na oszacowanie ryzyka wystąpienia:

• Zespołu Downa (trisomia 21)

• Zespołu Edwardsa (trisomia 18)

Ryzyko wystąpienia trisomii 21 w zależności od wieku matki:

25 lat 1:1200

30 lat 1:800

32 lata 1:600

AFP (alfafetoproteina), βhCG, UE₂ (wolny estriol) badamy w II trymestrze ciąży (14-20 tydz.) w kierunki Zespołu Downa i Zespołu Edwardsa oraz otwartych wad cewy nerwowej.

PAPP-A (osoczowe białko ciążowe) i wolna podjednostka βhCG - badanie w I trymestrze ciąży (11-13 tydz.) w kierunku Zespołu Downa, Zespołu Edwardsa, Zespołu Patau.

Zmiany stężenia badanych parametrów

Trisomia 21 Trisomia 18

AFP < 0,6 MoM AFP < 0,4 MoM

βhCG > 2,5 MoM βhCG < 0,4 MoM

Estriol < 0,6 MoM estriol < 0,4 MoM

MoM=c/Me

Inne dane do oszacowania ryzyka wystąpienia wady płodu:

• Wiek matki

• Wiek płodu

• Waga matki

• Palenie papierosów

• Cukrzyca

• Ciąża bliźniacza

Zmiany stężenia badanych parametrów w zespole Downa:

PAPP-A <0,43 MoM

Wolna βhCG >1,8 MoM

Czułość diagnostyczna dla różnych metod screeningowych w kierunku trisomii 21

Metoda screeningu czułość diagnostyczna (%)

Markery biochemiczne w surowicy (14-20 tydz.) 70 %

..., f βhCG + PAPP-A (11-13 tydz.) 85-90 %

..., kość nosowa, f βhCG + PAPP-A 95 % (na 100 kobiet u 95 wyniki wskazują na wadę)

Przemiana bilirubiny

rozpad krwinek hemoglobina

osocze (albumina) bilirubina wolna

bilirubina + kwas glukuronowy bilirubina sprzężona

bilirubina wolna + bilirubina sprzężona = bilirubina całkowita

ŻÓŁTACZKA NOWORODKÓW

Fizjologiczna

• Występuje u 70 % noworodków

• Trwa 2-7 doby

• Ustępuje po 14 dniach

• Stężenie bilirubiny nie przekracza 5 mg/dl

• 90 % stanowi bilirubina niesprzężona (wolna)

Patologiczna

• Niesprzężona

• Narasta z prędkością > 5 mg/dobę

• Przekracza stężenie 15 mg/dl (wolna)

Stężenie krytyczne bilirubiny → 340 µmol/l = 19,8 mg/dl

• Objętość krwi u dzieci donoszonych wynosi zaledwie 275 ml, a u dzieci niedonoszonych z wagą urodzeniową ok. 1 kg może to być zaledwie 80 ml

• Za bezpieczną ilość pobranej krwi uważa się 600µl (0,6 ml) - powinna wystarczyć do wyznaczenia bilirubiny, sodu, potasu, albumin, wapnia, kreatyniny. Zabezpieczamy próbki przed parowaniem.

• W przypadku oznaczenia stężenia bilirubiny dodatkowo zabezpieczamy przed wpływem światła

Badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii

Badania przesiewowe w kierunku wrodzonych błędów metabolicznych u noworodków są uzasadnione, gdy:

• Chorobę charakteryzują:

• Wysoka częstość populacyjna

• Znaczne zmiany kliniczne

• Możliwość wprowadzenia leczenia zapobiegającego występowaniu objawów

• Test jest prosty i tani

	Wrodzona niedoczynność tarczycy	Fenyloketonuria
Przyczyny	Niedorozwój tarczycy lub enzymopatie tarczycy	Brak enzymu hydroksylazy fenyloalaniny
Częstość występowania	1 : 4000	1 : 10 000
Brak leczenia	Trwałe, ciężkie upośledzenie umysłowe	Upośledzenie umysłowe, objawy neurologiczne

Badanie w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy

TSH

• < 15 ml U/L → norma

• 13-35 mg U/L → druga bibuła

• < 15 ml U/L → norma

• ≥ 15 ml U/L → wezwanie

• ≥ 35 mg U/L → wezwanie

Mukowiscydoza

• Mutacja genu regulatorowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane receptor), 800 różnych mutacji (w tym delta F508)

• Częstość występowania 1 : 2000

• Test przesiewowy - immunoaktywna trypsyna

• Badania DNA
  

Odmienności wyników badań laboratoryjnych w okresie ciąży i okresie noworodkowym.

---