KARTA WYPADKU
W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY

1. Nazwa i adres zakładu pracy:

..................................................................................................................................

2. Dane pracownika poszkodowanego w wypadku:

• imię i nazwisko ....................................................................................................

• data i miejsce urodzenia .....................................................................................

• stan cywilny .........................................................................................................

• zawód wykonywany ............................................................................................

• adres ..................................................................................................................

3. Data wypadku........................................................ godzina ....................................

4. W dniu wypadku poszkodowany(a):

• rozpoczął pracę o godz. ....................................................................................

• zakończył pracę o godz. ....................................................................................

5. Wypadek zdarzył się *):

• w drodze z domu do pracy,

• w drodze z pracy do domu,

• w drodze do miejsca lub z miejsca:

• innego zatrudnienia,

• zwykłego wykonywania funkcji bądź zadań politycznych, zawodowych lub społecznych,

• zwykłego spożywania posiłków,

• odbywania nauki lub studiów dla pracujących na podstawie skierowania zakładu pracy.

6. Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

8. Wypadek spowodował u poszkodowanego(ej):

• śmierć - tak - nie *)

• niezdolność do pracy od ............................ do ..............................;

nr statystyczny choroby....................................

9. Świadkowie wypadku:

• Pan(i).................................... zam. ....................................................................

• Pan(i)..................................... zam. ...................................................................

• Pan(i)..................................... zam. ...................................................................

10. Czy w sprawie wypadku prowadzone jest/było dochodzenie przez organy prokuratury lub policji? - Tak/Nie *)

11. Wypadek nie jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. *)

Wypadek nastąpił z powodu umyślnego lub wynikającego z rażącego niedbalstwa, naruszenia przepisów o ochronie życia lub zdrowia.*)

Do wypadku przyczynił się w sposób istotny sam pracownik będąc w stanie nietrzeźwości. *)

..................................................................................................................................

12. Miejscowość i data sporządzenia karty wypadku ....................................................

13. Do egzemplarza karty wypadku przeznaczonego dla organu rentowego, załącza się następujące dokumenty:

..................................................................................................................................

Data i podpis osoby otrzymującej kartę wypadku: ...........................................................................................

*) niepotrzebne skreślić

(pieczęć zakładu pracy)

REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

Lp.	Imię i nazwisko poszkodowanego	Miejsce i data wypadku	Skutki wypadku dla poszkodowanego	Data sporządzenia protokółu	Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy	Opis zdarzenia	Data przekazania wniosku do ZUS	Wypłacone świadczenia	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

(pieczęć przedszkola)

REJESTR WYPADKÓW WYCHOWANKÓW

Lp.	Imię i nazwisko ucznia, grupa	Data i rodzaj wypadku	Miejsce wypadku i rodzaj zajęć	Rodzaj i miejsce uszkodzenia ciała	Okoliczności wypadku	Udzielona pomoc	Środki zapobiegawcze, wydane zarządzenia	Uwagi	Podpis dyrektora przedszkola
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

---