Imię i Nazwisko: …………………………………………. ………………., dn………………

Adres: …………………………………………………….

Nr dok. tożsamości: …………………………….…………

PESEL: ………………………………………………….…

Nr karty: ………………………………………….……….

Nr dekodera: ………………………………………………

WYPOWIEDZENIE UMOWY

Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą w dniu ……………………. pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A., ul Łubinowa 4a, 03-878 Warszawa z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego określonego w umowie.

Z poważaniem

---