.................................... ..............................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE O UŻYWANIU WŁASNEGO SAMOCHODU W CELACH SŁUŻBOWYCH

Oświadczam, że w .......................................używałem/am w granicach miasta samochodu

(miesiąc i rok)

.................................................................. o pojemności silnika .................................

(marka samochodu)

i o numerach rejestracyjnych ............................................... do celów służbowych.

(nr rejestracyjny)

Pojazd ten jest moją własnością.

1. Ryczałt z tytułu użytkowania samochodu wynosi ............................................... zł.

(kwota ryczałtu)

2. Od powyższej kwoty należy odliczyć:

- ........... dni z tytułu urlopu wypoczynkowego/okolicznościowego/bezpłatnego*,

- ........... dni z tytułu podróży służbowej,

- ........... dni w których pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych,

- ........... dni z tytułu innej nieobecności w pracy.

3. Potrącenia ogółem:

.............................. dni x 1/22 x .................................. = ................................ zł.

(suma dni wykazanych w pkt 2) (kwota wykazana w pkt 1) (łączna kwota potrąceń)

4. Ryczałt po odliczeniach:

........................................... zł, słownie ............................................................ zł.

(różnica kwot z pkt 1 i 3)

..................................................

(podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić

---