Opinia lekarska

Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………...

Zatrudniony w ……………………………………………………………………………………………

Uległ /a/ wypadkowi ……………………………………………………………………………………

w dniu ……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………

(pieczątka i podpis zakładu pracy)

______________________________________________________________________________________________________________________

.......................................................

(pieczątka przychodni lekarskiej)

Skutki wypadku ...................................................................................................................................

Czy obrażenia stanowią „uraz” w rozumieniu definicji urazu zgodnie z ustawą z dnia 30.10.2002 r.

o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych / Dz. U. Nr 199, poz. 1673 /. Definicja ta pozwala uznać zdarzenie wypadkowe jako wypadek przy pracy.

Przypuszczalny czas niezdolności do pracy od ................................ do ............................

Rozpoznanie ..........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rodzaj urazu: - śmiertelny, (*)

- ciężki,

- inny.

.............................................................

(podpis, pieczątka lekarza)

Podstawa Prawna:

Dz. Urz .GUS Nr 30 z 1989 r. w sprawie klasyfikowania urazów wypadkowych oraz zgodnie

z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28.07.1998 r. /Dz. U. Nr 115, poz. 744/.

Powyższa podstawa prawna określa, co to jest wypadek ciężki;

- wypadkiem ciężkim określamy wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, a mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, trwała, całkowita lub znaczna niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

Ujęte określenie wypadku ciężkiego - dla celów statystyki GUS.

(*) - właściwe podkreślić.

---