Opinia lekarska o wypadku, BHP FREE, wypadek przy pracy


OPINIA LEKARSKA O WYPADKU

Zakład : ………………………………………………………………………………………….

( nazwa zakładu - osoby która uległa wypadkowi przy pracy )

Uprzejmie proszę o wydanie opinii lekarskiej o wypadku , któremu uległ(a):

Pan (i) ............................................................... lat ...............................

Dnia ................................. godzina ..........................................

  1. Opinia lekarska : (rodzaj i miejsce doznanych obrażeń)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Kategoria wypadku : a) ...... lekki , b) ..... ciężki,

c) ...... zbiorowy, d) ..... śmiertelny

  1. Czy na skutek wypadku może nastąpić utrata normalnej zdolności do pracy: tak / nie *)

4. Poszkodowany jest niezdolny do pracy na okres od .......................................................

  1. Czy w chwili zgłoszenia się do leczenia wyżej wymieniony znajdował się w stanie wskazującym na spożycie alkoholu . Podać ewentualne wyniki badania krwi.

...............................................................................................................................................

  1. Jaką wersję wypadku wyżej wymieniony przedstawił przy zgłoszeniu się do leczenia:

( data oraz miejsce i okoliczności zaistnienia wypadku )

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

............................................................ ......................................................

/ pieczęć placówki służby zdrowia / / podpis i pieczęć lekarza /

*) - niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Informacje dotyczące wypadku , BHP FREE, wypadek przy pracy
AKTA WYPADKU - STR.GŁÓWNA, BHP FREE, wypadek przy pracy
Wyjaśnienie poszkodowany świadek, BHP FREE, wypadek przy pracy
N -9 Zaświadczenie, BHP FREE, wypadek przy pracy
opinia lekarska, wypadki przy pracy
wypadek przy pracy z PIP, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
WYPADEK PRZY PRACY- wytyczne, BHP
wypadek przy pracy -ustawa, 1 wypadki
wypadek przy pracy www prezentacje org
2 Wypadeki przy pracy definicje i podział
12 Fotografia miejsca wypadku, BHP, inne, wypadek -druki
Wypadek przy pracy i choroba zawodowa, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Wypadek przy pracy
Firma musi zbadać wypadek przy pracy
Wypadek przy pracy 5 kroków do uzyskania świadczenia
Wypadek przy pracy przed garażem
protokol przesluchania swiadka wypadek przy pracy

więcej podobnych podstron