Najczęstszy, czynny hormonalnie nowotwór wysp trzustkowych. Wywodzi się z komórek β wysp trzustkowych, wydzielających nadmiernie inslinę, peptyd C, rzedziej proinsulinę, powodując hipoglikemię. Poza tym mogą wydzielać: gastrynę, ACTH, glukagon, somatostatynę.
Ektopowa insulinoma <1%: żołądek, dwunastnica, drogi żółciowe, uchyłek Meckela, sieci większe, płuca.
Neuroendokrynne czynniki wydzielnicze guzów trzustki:
§ insulinoma 55%
§ gastrinoma 36%
§ VIPoma 5%
§ glukagonoma 3%
§ somatostatinoma 1%
Insulinoma jest najczęstrzą przyczyną hipoglikemii spowodowanej endogennym hiperinsulinizmem.
Insulinoma:
· 90% - guzy łagodne
· 10% - guzy złośliwe (z możliwością przerzutów)
W 10% są to guzy mnogie (szczególnie w MEN-1 - guz przysadki, tarczycy, trzustki)
Występowanie:
- 1-4/mln
- K 3: M 2
- Średni wiek 50 r.ż.
Wywiad:
· U większości brak objawów miejscowego wzrostu guza
· 85% zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, kołatanie serca, osłabienie, potliwość, głód
· Rzadziej: splątanie, zmiany zachowania, zaburzenia świadomości i pamięci
· ~12% utrata przytomności
· 20-40% zwiększa się masa ciała
· Hipoglikemia pojawia się najczęsciej wiele godzin po posiłku, w ciężkich przypadkach po 2h
· Nasilenie objawów po ćwiczeniach fizycznych, alkoholu, diecie niskokalorycznej, stosowaniu leków pochodnych sulfonylomocznika
Rozpoznanie:
I. Badania biochemiczne:
· hipoglikemia przynieproporcjonalnie wysokim stężeniu insuliny - „klucz diagnostyczny”
· próba głodowa (trwa 72h, do potwierdzenia insulinomy)
- glikemia < 40 mg%
- insulinemia > 10 µIU/ml (norma < 6 µIU/ml)
- insulina µIU/ml / glukoza mg% ≥ 0,3
- peptyd C > 2,5 mg% (norma < 2 mg%)
· testy stymulacyjne z podaniem dożylnie tolbutamidu, glukagonu, preparatu wapniowego
· test diagnostyczny z glukonianem wapnia: wstrzykuje się do tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i krezkowej górnej, z pobraniem próbek krwi z żył wątrobowych w celu oznaczenia stężenia insuliny. Wapń stymuluje uwalnianie insuliny tylko z insulinoma.
II. Badania obrazowe (wykonuje się po potwierdzeniu w badaniach labolatoryjnych )
· USG przezbrzuszne
· TK
· MRI
· sylektywna arteriografia
· scyntygrafia SSR
· śródoperacyjna scyntygrafia
· EUS (diagnostyka endoskopowa)
· USG śródoperacyjne
Leczenie:
Operacyjne - chirurgiczne usunięcie guza, zakres zależy od wielkości i lokalizacji guza. Wyleczenie u ponad 90% chorych. Guz wyłuszcza się laparoskopowo lub klasycznie.
- w przypadku przerzutów lub guzów mnogich przed operacją - chemioterapia
- podczas zabiegu oznacza się stężenie insuliny we krwi, szczególnie ważne w MEN1
Przygotowanie do zabiegu:
- przedoperacyjna próba z podaniem diazoksydu (redukuje zapotrzebowanie na glukozę) wskazuje na skuteczność tego typu leczenia u 90%
- podanie diazoksydu w dniu zabiegu u chorych z pozytywną reakcją na to leczenie redukuje zapotrzebowanie na glukozę, zmniejsza ryzyko hipoglikemii śródoperacyjnej
- w czasie zabiegu konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy i podaje się 10% glukozę w dawce 100ml/h
Po zabiegu:
- po usunięciu insulinoma w czasie 48-72h może utrzymywać się hiperglikemia - receptory insuliny mają zmniejszoną wrażliwość i zahamowana jest czynność prawidłowych komórek β wysp trzustkowych
- w przypadku glikemii ≥ 300 mg% (≥ 16,7 mmol/l) niezbędne jest podawanie podskórne niewielkich dawek krótkodziałającej insuliny
- u chorych, u których wykonano rozległe resekcje trzustki przwdopodobieństwo cukrzycy jest duże
Leczenie zachowawcze:
- Diazoksyd: hamuje wydzielanie insuliny
- Hydrochlorotiazyd: przeciw obrzękom i hiperkalemii po diazoksydzie
- Analogi somatostatyny: hamują hormony przewodu pokarmowego
- Chemioterapia (Streptozotocyna): przy guzach złośliwych - zwiększanie masy o 25% na rok
- Terapia radioizotopowa (znakowane analogi somatostatyny)
- Nowe analogi somatostatyny - w fazie doświadczalnej