, dnia
(miejscowość, data)
pełnomocnictwo ogólne
Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko) , dnia (data) roku udzielam pełnomocnictwa ogólnego (imię i nazwisko) , zamieszkałemu w (adres) , ul. , legitymującego się dowodem osobistym seria numer wydanym przez (wpisać organ, który wydał dowód osobisty, np. Prezydenta Miasta Krakowa) , do występowania w moim imieniu przed: władzami państwowymi, urzędami, organami administracji publicznej, sądami, podmiotami gospodarczymi, osobami fizycznymi, a także do składania oświadczeń oraz wniosków procesowych w kontaktach z wymienionymi podmiotami.
(podpis)