miejscowość i data

• ZGŁOSZENIE

• BUDOWY OBIEKTÓW LUB

• WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH

• NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ

	Miejsce na pieczęć Urzędu

STAROSTWO POWIATOWE W JAWORZE

59-400 JAWOR, UL. WROCŁAWSKA 26

WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA

WYPEŁNIĆ CZYTELNIE

A	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość		Kod pocztowy
		Ulica / Plac*		Nr domu	Nr lokalu

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość		Kod pocztowy
		Ulica / Plac*		Nr domu	Nr lokalu

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623).

ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY OBIEKTU / WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH^*
przewidywany termin rozpoczęcia		***

C	DANE IDENTYFIKACYJNE ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO**
Nazwa i rodzaj obiektu budowlanego bądź robót budowlanych
Miejscowość		Ulica / Plac*		Nr	Nr lokalu
		Nr działki		Obręb	Nr działki	Obręb

D	DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:^*	Ilość
			1	Opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót,
			2	Szkice i rysunki,
			3	Pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami,
			4	Mapkę z oznaczonym obiektem i odległościami od granic działki,
			5	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
			6	Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
			7	Wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
			8
			9
			10

Proszę o wydanie zaświadczenia*

(opłata skarbowa wynosi 17 zł)

_________________________________________________

Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej

			* niepotrzebne skreślić ** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega *** do wykonania robót budowlanych można przystąpić jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie sprzeciwu

---