Wyjaśnienia poszkodowanego do protokołu powypadkowego nr ..........
zespół powypadkowy : .......................................................................................................................................................
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
..............................................................................................................................................................................................
adres siedziby pracodawcy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NIP 1 REGON PESEL
..............................................................................................................................................................................................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
|
|
|
|
|
kod PKD
w składzie :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
wysłuchał wyjaśnień dnia .................... Pana(i) .................................................................................... imię ojca ............................................
ur. ........................... w ............................... zam. ...............................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL NIP numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
zawód wykonywany ..............................................................................................................................................
stanowisko , staż pracy , odział
na okoliczność wypadku jakiemu uległ w dniu.....................................................................................................
Okoliczności wypadku : ...............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................... ...............................................
podpis osoby przyjmującej wyjaśnienia podpis poszkodowanego