PRZYPADEK NR 2

47-letni urzędnik od dwóch lat leczony jest za pomocą doustnych środków hipoglikemizujących z powodu cukrzycy typu 2. Pacjent nie pali papierosów
i nie nadużywa alkoholu. Prowadzi jednak siedzący tryb życia, nie uprawia sportu i ma znaczącą nadwagę (BMI = 40), której mimo deklarowanych przez niego wysiłków, nie udało się ograniczyć. Pacjent utrzymuje, że przestrzega zaleceń dietetycznych, mimo to jego waga wciąż jest na podobnym poziomie. W trakcie wizyty kontrolnej przed sześcioma miesiącami stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, które po zweryfikowaniu w kolejnych pomiarach pozwoliły na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego II stopnia. W związku z tym do leczenia włączony został Perindopril w dawce 4 mg/dobę.

W trakcie kolejnej wizyty po trzech tygodniach leczenia hipotensyjnego stwierdzono wartości ciśnienia tętniczego równe 172/94 mmHg. Dawkę Perindoprilu podwyższono do 8 mg/dobę. Po kolejnym miesiącu, z uwagi na brak redukcji wysokości ciśnienia do leczenia dołączono Indapamid w dawce 1,5 mg/ dobę. Pomiary domowe ciśnienia tętniczego po tej weryfikacji leczenia wykazywały wartości 170-150/95 - 80 mmHg. Po kolejnym miesiącu do leczenia dołączono Amlodypinę w dawce 10 mg/dobę, mimo to nie uzyskano docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

W badaniu fizykalnym poza otyłością nie stwierdzono innych odchyleń od normy. Wyniki wykonanych badań dodatkowych (morfologia, mocz ogólny, kreatynina, elektrolity, lipidogram, kwas moczowy, EKG) są w normie.

PRZYPADEK NR 2 - „PACJENT Z NADCIŚNIENIEM I CUKRZYCĄ TYPU 2”

47-letni urzędnik od dwóch lat leczony jest za pomocą doustnych środków hipoglikemizujących z powodu cukrzycy typu 2. Pacjent nie pali papierosów i nie nadużywa alkoholu. Prowadzi jednak siedzący tryb życia, nie uprawia sportu i ma znaczącą nadwagę (BMI = 40), której mimo deklarowanych przez niego wysiłków, nie udało się ograniczyć. Pacjent utrzymuje, że przestrzega zaleceń dietetycznych, mimo to jego waga wciąż jest na podobnym poziomie.
W trakcie wizyty kontrolnej przed sześcioma miesiącami stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, które po zweryfikowaniu w kolejnych pomiarach pozwoliły na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego II stopnia. W związku z tym do leczenia włączony został Perindopril
w dawce 4 mg/dobę.

W trakcie kolejnej wizyty po trzech tygodniach leczenia hipotensyjnego stwierdzono wartości ciśnienia tętniczego równe 172/94 mmHg. Dawkę Perindoprilu podwyższono do 8 mg/dobę. Po kolejnym miesiącu, z uwagi na brak redukcji wysokości ciśnienia do leczenia dołączono Indapamid w dawce 1,5 mg/ dobę. Pomiary domowe ciśnienia tętniczego po tej weryfikacji leczenia wykazywały wartości 170-150/95 - 80 mmHg. Po kolejnym miesiącu do leczenia dołączono Amlodypinę w dawce 10 mg/dobę, mimo to nie uzyskano docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

W badaniu fizykalnym poza otyłością nie stwierdzono innych odchyleń od normy. Wyniki wykonanych badań dodatkowych (morfologia, mocz ogólny, kreatynina, elektrolity, lipidogram, kwas moczowy, EKG) są w normie.

I. POTENCJALNE ZAGADNIENIA DO OMÓWIENIA:

1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi.

2. Warunki rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

3. Rodzaj nadciśnienia tętniczego.

4. Rola nadwagi w nadciśnieniu tętniczym.

5. Związek pomiędzy cukrzycą a nadciśnieniem tętniczym.

6. Rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

7. Leczenie niefarmakologiczne.

8. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego ze współistniejącą cukrzycą typu 2.

9. Przyczyny oporności na leczenie hipotensyjne.

II. OMÓWIENIE:

Ad 1. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi.

Wg powszechnie akceptowanych wytycznych za górną granicę normy ciśnienia tętniczego
u dorosłych uznaje się ciśnienie 139/89 mm Hg.

Wartości ciśnienia tętniczego kwalifikuje się według następujących kategorii:

ciśnienie optymalne:

skurczowe: < 120 mm Hg, rozkurczowe: < 80 mm Hg.

ciśnienie prawidłowe:

skurczowe: 120-129 mm Hg , rozkurczowe: 80-84 mm Hg

ciśnienie wysokie prawidłowe:

skurczowe: 130-139 mm Hg , rozkurczowe: 85-89 mm Hg

nadciśnienie łagodne (stopień I):

skurczowe: 140-159 mm Hg, rozkurczowe: 90-99 mm Hg

nadciśnienie umiarkowane (stopień II):

skurczowe: 160-179 mm Hg, rozkurczowe: 100-109 mm Hg

nadciśnienie ciężkie (stopień III):

skurczowe: >180 mm Hg, rozkurczowe: > 110 mm Hg

Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe ≥ 140 mm Hg
i rozkurczowe < 90 mm Hg i jest zaliczane do odpowiedniego stopnia na podstawie wartości ciśnienia skurczowego.

Wyodrębnienie w tej klasyfikacji pojęcia ciśnienia wysokiego prawidłowego ma cel praktyczny, jakim jest objęcie tych osób specjalnym nadzorem, gdyż mogą one być potencjalnymi kandydatami do rozwoju nadciśnienia w przyszłości.

Ad 2. Warunki rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Aby rozpoznać nadciśnienie tętnicze muszą być spełnione następujące warunki:

1. stwierdzone ciśnienie musi spełniać kryteria nadciśnienia (140/90 mmHg lub więcej),

2. pomiar ciśnienia musi być wykonany prawidłowo,

3. stwierdzone nadciśnienie musi być potwierdzone w przynajmniej 2 kolejnych pomiarach, wykonanych w trakcie różnych wizyt.

Ad 3. Rodzaj nadciśnienia tętniczego.

W populacji ludzi dorosłych częstość nadciśnienia tętniczego wynosi około 30%, po 60 r.ż.
> 50%, z czego izolowane nadciśnienie skurczowe stanowi 50%. Częstość nadciśnienia u dzieci wynosi 1-2%.

Nadciśnienie pierwotne - stanowi 90-95% przypadków nadciśnienia, rozpoznaje się je, gdy nie udaje się ustalić żadnej jego przyczyny.

Nadciśnienie wtórne - gdy przyczyna nadciśnienia jest znana

Przyczyny nadciśnienia wtórnego:

I Nerokowopochodne:

1. naczyniowo-nerkowe - zwężenie tętnicy nerkowej, zawał nerki, tętniak tętniczo-żylny, uraz , nerka ruchoma, ucisk naczyń

2. dysplazja nerki

3. zapalenie odmiedniczkowe nerek

4. ostre i przewlekłe zapalenie kłębkowe nerek

5. nadnerczak

6. nerka torbielowa

7. zastój moczu

8. gruźlica nerek

9. kolagenozy

10. nefropatia ciążowa

11. skrobiawica nerek

12. skaza moczowa

ł) ziarniak Wegnera

II Nadciśnienie w chorobach gruczołów dokrewnych:

1. pheochromocytoma

2. Zespół Conna

3. Zespół i choroba Cushinga

4. Akromegalia

III Nadciśnienie w chorobach układu krążenia

1. miażdżyca

2. koarktacja aorty

3. niedomykalność zastawek aorty

4. przetoki tętniczo-żylne

5. krążenie hiperkinetyczne: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, choroba beri-beri

6. całkowity blok przedsionkowo-komorowy

IV Nadciśnienie w chorobach układu nerwowego

1. guz mózgu

2. uraz mózgu

3. zapalenie wielonerwowe

Ad 4. Rola nadwagi w nadciśnieniu tętniczym.

Wśród czynników wpływających na ciśnienie krwi należy wymienić otyłość.

Masę ciała pacjenta określamy obliczając tzw. wskaźnik masy ciała (BMI)

BMI =

BMI 20-24,9 - prawidłowa masa ciała

BMI 25-29,9 - nadwaga

BMI >30 - otyłość

Najnowsze badania wskazują, że lepszym wskaźnikiem ryzyka, związanego z otyłością jest obwód brzucha mierzony w centymetrach. Za granice normy dla kobiet przyjmuje się 88 cm,
a dla mężczyzn 102 cm.

Ocenia się, że u osób otyłych częstość nadciśnienia tętniczego jest 2 - 3 razy większa niż u osób o prawidłowej masie ciała. W ramach badań epidemiologicznych stwierdzono, że u osób,
u których w czasie 12-letniej obserwacji masa ciała wzrosła, średnie wartości ciśnienia krwi były wyższe i odwrotnie, ciśnienie było niższe u osób, u których w czasie obserwacji masa ta się zmniejszyła.

Zagrożenie rozwojem nadciśnienia wykazuje wyraźną zależność od stopnia przyrostu masy ciała po 25 r.ż. Oczywiście nie zawsze otyłość prowadzi do rozwoju nadciśnienia. Trzeba też odnotować częste współistnienie nadciśnienia tętniczego z otyłością i cukrzycą typu II. Oba te stany charakteryzują się opornością na insulinę i hiperinsulinemią.

Oporność na insulinę jest przyczyną upośledzonego transportu glukozy do komórki, czego następstwem jest zwiększone wydzielanie insuliny w celu utrzymania prawidłowej homeostazy węglowodanów. Istnieje hipoteza, że oporność na insulinę i hiperinsulinemia mogą mieć znaczenie w patogenezie nadciśnienia pierwotnego. Nie wiadomo czy jest to związek przyczynowy, czy zjawisko wtórne, zależne od wpływu innych czynników biorących udział w regulacji ciśnienia, głównie zwiększonej aktywności układu współczulnego, który odgrywa ważną rolę zarówno w regulacji ciśnienia jak i utrzymania homeostazy glukozy.

Ad 5. Związek pomiędzy cukrzycą a nadciśnieniem tętniczym.

Pacjenci z cukrzycą około dwa razy częściej cierpią na nadciśnienie tętnicze. Obecność cukrzycy zdecydowanie niekorzystnie wpływa na rokowanie. Ryzyko zgonu u pacjentów z nadciśnieniem
i cukrzycą typu 2 jest porównywalne do ryzyka zgonu u pacjentów po przebytym zawale serca. Otyłość brzuszna jest jednym z głównych czynników wystąpienia cukrzycy typu 2. Obecność nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i otyłości brzusznej upoważnia do rozpoznania zespołu metabolicznego X, w skład którego najczęściej wchodzą też zaburzenia gospodarki lipidowej. Główną przyczyną zgonów pacjentów tak z cukrzycą, jak i nadciśnieniem tętniczym, czy wreszcie zespołem metabolicznym są choroby układu krążenia. Uważa się, że hiperinsulinemia
i insulinooporność przyspieszają rozwój miażdżycy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Należy jednak pamiętać o tym, że schorzenia te prowadzą także do upośledzenia czynności nerek.

Ad 6. Rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

Decyzja o podjęciu rozpoczęcia leczenia farmakologicznego zależy od:

• wysokości ciśnienia,

• obecności innych czynników ryzyka i uszkodzeń narządowych (układ krążenia, nerki, CNS).

U pacjentów z I i II stopniem nadciśnienia tętniczego bez cukrzycy, innych czynników ryzyka i uszkodzeń narządowych, leczenie farmakologiczne powinno zawsze być poprzedzone przynajmniej 3-miesięcznym okresem postępowania niefarmakologicznego, ukierunkowanego na zmianę stylu życia.

Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się natychmiast u pacjentów z nadciśnieniem ciężkim lub niezależnie od stopnia nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą, uszkodzeniami narządowymi lub licznymi czynnikami ryzyka.

Postępowanie niefarmakologiczne należy prowadzić zawsze, niezależnie od leczenia farmakologicznego.

Ad 7. Leczenie niefarmakologiczne.

1. dieta z ograniczeniem soli (sodu),

2. normalizacja wagi u osób z nadwagą i otyłych

3. ograniczenie spożycia alkoholu - u osób spożywających powyżej 20-30 g czystego alkoholu/dobę, częstość nadciśnienia jest 2 razy większa

4. wzrost aktywności fizycznej

5. rezygnacja z palenia tytoniu

6. ograniczenie spożycia tłuszczy nasyconych

7. dieta bogata w warzywa i owoce (dieta bogata w potas i wapń)

Ad 8. Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego ze współistniejącą cukrzycą typu 2.

U pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą typu 2 należy dążyć do obniżenia wartości ciśnienia krwi do wartości poniżej 130/80 mmHg. Zwykle trudniej uzyskać normalizację ciśnienia skurczowego niż rozkurczowego. Szczególnie korzystny wpływ wywierają leki obniżające aktywność układu renina-angiotensyna, a więc inhibitory konwertazy angitensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II. U większości pacjentów z cukrzycą do normalizacji ciśnienia tętniczego konieczna jest terapia z wykorzystaniem dwóch lub trzech leków. Szczególnie przydatne w kombinacji mogą tutaj też być diuretyki, a zwłaszcza Indapamid oraz blokery kanałów wapniowych.

Ad 9. Przyczyny oporności na leczenie hipotensyjne.

Jako nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie określamy stan, w którym nie udaje się uzyskać docelowych wartości RR (<140/90 a u pacjentów z cukrzycą < 130/80) mimo równoczesnego stosowania przynajmniej trzech leków hipotensyjnych w submaksymalnych dawkach.

Istnieje wiele możliwych przyczyn takiego stanu, wśród których do najczęstszych należy zaliczyć nieregularne przyjmowanie leków, nie przestrzeganie zaleceń lekarskich, otyłość i wreszcie wtórny charakter nadciśnienia.

U osób otyłych znacznie częściej występuje zespół obturacyjnego bezdechu śródsennego, który uważa się za niezależny czynnik rozwoju nadciśnienia tętniczego. Blisko jedna czwarta mężczyzn po 40 roku życia cierpi na tą dolegliwość. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia u osób z indeksem bezdechów > 15 (liczba przerw w oddychaniu w ciągu jednej godziny snu) jest niemal trzykrotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Obecność tego zespołu może być przyczyną oporności na leczenie hipotensyjne. Podstawowa interwencja powinna polegać na redukcji masy ciała, co w blisko 60% przypadków może spowodować ustąpienie dolegliwości. Do rozważenia jest też możliwość zabiegowej interwencji laryngologicznej oraz leczenie za pomocą aparatu wytwarzającego podwyższone ciśnienie powietrza w drogach oddechowych.

(wzrost w m) ²

masa ciała aktualna w kg

---