Pomorska Akademia Medyczna
Wydział Nauk o Zdrowiu
„Ginekologia wieku dziecięcego - specyfika postępowania z dziewczynkami - esej „
Magdalena Maksymowicz
Pielęgniarstwo rok II
Grupa P3
Spis treści:
Wstęp
Najczęstsze dolegliwości
Zadania ginekologii dziecięcej
Badanie ginekologiczne
Rozmowa
Dokładne badanie ginekologiczne
Badanie mikrobiologiczne
Badanie macicy
Ocena jajników
Badanie gruczołu sutkowego
Badania dodatkowe
Podsumowanie
2
W ostatnich latach rozwinęła się współpraca w zakresie ginekologii dziecięcej między ginekologami a pediatrami. Oba zespoły specjalistów w tych dziedzinach szczegółowo zajmują się problematyką fizjologii i patologii żeńskich narządów płciowych od urodzenia aż do pełnej dojrzałości płciowej. Przez długi okres nie było przyjęte dokładne badanie narzadów płciowych u dziewczynek podczas przeprowadzania badania wstępnego lub kolejnych badań u dojrzewających dziewcząt. Przeprowadzenie pełnego procesu diagnostycznego ginekologicznego badania dzieci możliwe jest w wysokospecjalistycznych poradniach ginekologii dziecięcej, organizowanych przy oddziałach klinicznych lub szpitalnych.
Najczęstszymi dolegliwościami ginekologicznymi występującymi u dzieci i młodzieży są stany zpalne zewnętrznych narządów płciowych, zaburzenia endokrynologiczne, szczególnie zaburzenia miesiączkowania, wady wrodzone, zranienia i guzy [1,4]. Dziewczęta z zaburzeniami ginekologicznymi stanowią około 10% pacjentek poradsni ginekologicznych. Wskazuje to na konieczność objęcia dziewcząt wysokospecjalistyczną opieką ginekologiczną [5].
Jednym z podstawowych zadań ginekologii dziecięcej jest przygotowanie, nie tylko w aspekcie medycznym, dziewczynki do roli matki. Przygotowanie to obejmuje najszerzej pojętą profilaktykę niepłodności, przygotowanie i planowanie pierwszej ciąży, profilaktykę zakażeń i zapaleń narządów płciowych oraz profilaktykę onkologiczną, a także aspekt psychologiczny [5].
Oprócz wyżej wymienionych problemów medycznych pojawiają się problemy będące konsekwencją akceleracji dojrzałości biologicznej przy nieulegającym przyspieszeniu rozwoju emocjonalnym i społecznym młodzieży. W związku z tym może dojść do dysynchronizacji sfery biologicznej i psychoemocjonalnej obrazując to przedwczesną aktywnością seksualną, przedwczesnym macieżyństwem, przedwczesnym zawieraniem małżeństw, zwiększeniem zakażeń przenoszonych drogą płciową, zwiększeniem liczby uzależnień i zwiększeniem częstości zburzeń psychosomatycznych [5].
Ginekologia dziecięca zajmuje się swoistymi problemami żeńskich narządów płciowych z gruczołem sutkowym włącznie w okresie dziecięcym i młodzieńczym oraz opieką psychosomatyczną i poradnictwem psychoseksualnym. Ustalenie granicy między okresem dziecięcym a młodzieńczym na podstawie wieku nie jest w pełni zgodne z fizjologicznymi zmianami. Obiektywny jest podział na podstawie rozpoczęcia działania estrogenów na organizm, które można stwierdzić w rozmazach cytologicznych. Po trzecim tygodniu życia aż do siódmego roku życia praktycznie nie stwierdza się objawów działania estrogenów. Po tym okresie u dziewczynek obserwuje się wytwarzanie własnych estrogenów. Opieką ginekologii wieku młodzieńczego powinny być objęte co najmniej trzy pierwsze lata po wystąpieniu pierwszej miesiączki, ponieważ ten okres życia stanowi fazę przejściową między wiekiem dziecięcym a dojrzałym. Do zadań ginekologii wieku dziecięcego i młodzieńczego należy przede wszystkim rozpoznawanie i leczenie chorób, które występują w wieku dojrzałym a także typowych dla wieku dziecięcego i młodzieńczego[1,4].
2
Odrebność problematyki ginekologii dziecięcej i młodzieńczej wymaga szczególnej organizacji poradnictwa i lecznictwa przy współpracy wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny [1,4].
Badanie ginekologiczne powinno być przeprowadzane w przyjaznym otoczeniu, począwszy od poczekalni, aby wyposażenie było dostosowane do wyobraźni i wieku młodzieńczego. Na badanie ginekologiczne u dzieci składa się rozmowa, oglądanie, ocenę budowy ciała, jego proporcji, wysokości i masy ciała, oceny stadium rozwoju cech płciowych według skali Tennera oraz dodatkowy badań Za wiek ginekologiczny przyjmuje się liczbe lat jakie upłynęły od wystąpienia pierwszej miesiączki [4,5].Badanie kliniczne obejmuje pomiar masy ciała, wzrostu, ocenę proporcji ciała. Stwierdzenie budowy uenuchoidalnej u dziewczynki świadczy o zaburzeniach endokrynologicznych. Obecność cech dysmorficznych w budowie ciała, to jest: niskie granice owłosienia na karku, nieprawidłowego ustawienia szpar powiekowych, wad podniebienia, kończyn, palców oraz klatki piersiowej może sugerować istnienie zaburzeń genetycznych. Następnie ocenia się rozwój trzeciorzędowych cech płciowych, to jest: sutków (badanie palpacyjne gruczołu piersiowego) oraz stopień rozwoju owłosienia łonowego i pachowego. U starszych dziewcząt należy zwrócić uwagę na obecność nadmiernego owłosienia (hirsutyzm) lub trądziku, które świadczą o nadmiarze hormonów płciowych męskich [1,2,4,5].
Rozmowa - badanie ginekologiczne dziecka nie jest mu w żaden sposób obojętne. Pomimo iż, obecnie problemy dotyczce płci przestały być tematem tabu, może spowodować to lęk u „małej” pacjentki. Podczas rozmowy należałoby zwrócić uwagę na wystąpienie bariery wstydu, który można zaobserwować między 5 a 8 rokiem życia. W danym okresie zauważyć można szczególne wyróżnianie narzadów płciowych spośród innych okolic ciała. Z osobą towarzyszącą dziecku- najlepiej matka-przeprowadza się wywiad dotyczacy problemów socjanych, psychologiczny i ginekologicznych, a jej towarzystwo przy badaniu daje małemu dziecku poczucie większego bezpieczeństwa. Należy jednak pamiętać, iż starsze dziewczynki w okresie przedpokwitaniowym i pokwitaniowym w związku z coraz silniej wyrażającym się wstydem kobiecym powinny mieć możliwość bezpośredniej rozmowy z ginekologiem, a gdy tego sobie życzą - także bez obecności matki. Nawiązanie kontaktu między lekarzem a pacjentką powinno być ukierunkowane na uświadomienie dziecku, iż jego problemy traktowane są poważnie. Pacjentce należy wyjaśnić, na czym polega badanie ginekologiczne, podejmując jednocześnie starania, aby maksymalnie zredukować stres wywołany przez nową sytuację. Aby nie przestraszyć dziecka, przed każdą zamierzoną czynnoscią neleży je uprzedzać o tym, co nastapi [4,5].
Dokładne badanie ginekologiczne w przypadku dzieci nie jest zawsze konieczne, jednakże są przypadki w którym jest to konieczne. Wskazania do badania ginekologicznego u dzieci to : krwawienia z dróg rodnych;zakazenia narządów płciowych z towarzyszącymi upławami; ciała obcego w pochwie; guzów narządów płciowych; urazy po wypadkach i przestępstwach seksualnych; wad rozwojowych okolicy odbytu, cewki moczowej; przedwczesne dojrzewanie; niejasnych chorób chirurgicznych, urologicznych, psychicznych [4].
2
Badanie ginekologiczne dziewcząt przeprowadza się na fotelu ginekologicznym w pozycji leżącej na plecach z odwiedzionymi nogami. Badaniem ginekologicznym ocenia się wygląd sromu, wielkość i zabarwienie warg sromowych
większych i mniejszych, przedsionka pochwy, zabarwienie błon śluzowych, rozwój pochwy, łechtaczki, macicy i przydatków. Zabarwienie przedsionka pochwy i warg sromowych mniejszych jest fizjologicznie różowe. Natomiast przy stwierdzeniu zabarwienia bladoróżowego wskazuje nam na małe stężenie estrogenów, sinoczerwone przy ciąży, bladowoskowe w zespole Sheehana, a ciemna pigmentacja wskazuje na wzmożoną aktywność androgenów. Zaczerwienienie sromu i okolic odbytu oraz obecność ropnej wydzieliny świadczą o toczącym się stanie zapalnym i wymagają badania mikrobiologicznego wydzieliny pochwowej, moczu oraz badania kału w kierunku obecności pasożytów. W przedsionku pochwy ocenia się lokalizację ujścia cewki moczowej, kształt i stopień estrogenizacji błony dziewiczej. Ślepo zakończony zachyłek pochwy, wpólne ujście cewki i pochwy dają podstawę do rozpoznania wady rozwojowej. Podczas badania można się posłużyć lustrem w celu zademonstrowania wyglądu zewnętrznych organów w celu zaznajomienia pacjentki z jej własną anatomią [4,5].
W celu pobrania wymazu do badań mikrobiologicznych, wykluczenia obecności ciała obcego lub nieprawidłowości budowy narządów płciowych u małych dziewczynek lub dziewcząt niewpółżyjących zakłada się wzierniki dwułyżkowe ( odpowiednie rozmiary przystosowane do rozwoju dziewczynki). Do pobrania wydzieliny pochwowej po jej upłynnieniu najbardziej nadaje się pałeczki z wacikiem. Uzyskaną wydzielinę lub popłuczyny bada się pod mikroskopem. Należy jednak pamiętać o ostrożności wykonywania tego zabiegu z powodu występującej błony dziewiczej, która jest nie jest tak podatna na urazy i może dojść do przerwania jej ciągłości. U współżyjących stosuje się wziernik typu Cusco. Założenie wziernika pozwala na pobranie wymazu cytologicznego z tarczy i kanału części pochwowej szyjki macicy [4,5]. U dziewcząt miesiączkujących założenie wzierników pochwowych pozwala na ocenę tarczy szyjki macicy, umożliwia wykrycie nadżerki obecnej u około połowy pokwitujących dziewcząt, oraz ułatwia pobranie wymazu cytologicznego.
Podczas badania macicy ocenia się jej położenie, wielkość, kształt, spoistość, proporcje trzonu do szyjki macicy. Badanie to można przeprowadzić przy zastosowaniu badania zestawionego (dwuręcznego), które przeprowadza się u dzieci przez odbytnicę. . U dziewcząt pokwitających możliwe jest badanie przez pochwę, jeżeli pozwala na to podatność błony dziewiczej. Polega to na jednoczesnym badaniu przez pochwę i przez odbyt, dzięki któremu można stwierdzić nieprawidłowości wokół odbytu, przegrody odbytniczo- pochwowej lub okolicy krzyżowej. Jest to szczególnie przydatne badanie u dziewczynek i dziewic, u których przedsionek pochwy jest tak wąski, że jest możliwe tylko wprowadzenie jednego palca. Jednoczesne badanie przez pochwę i odbyt jest korzystniejsze niż badanie tylko przez odbyt z uwagi na to , że istnieje możliwośc wprowadzenia palców na większą głębokość. Istnieją jednak bezwzględna wskazania do przeprowadzenia wewnętrznego badania ginekologicznego w przypadku: krwawień z narządu
2
płciowego, stanów zapalnych, ciał obcych w pochwie, guzów narządów płciowych, urazów.
Ocena jajników u dziewczynek nie zawsze jest możliwa w badaniu ginekologicznym. Badanie należy poszerzyć o ocenę USG narządów płciowych wewnętrznych. Nieinwazyjne badania USG narządów miednicy mniejszej pozwalają na ocenę stopnia rozwoju macicy i jajników. Są najlepszą metodą profilaktyki onkologicznej guzów jajnika u dziewcząt. Stanowią również podstawę diagnostyki wad rozwojowych narządów płciowych. Badanie to pozwala na dokładną ocenę jajników wraz z oceną pęcherzyków jajnikowych, ich wielkości, ilości i położenia w jajniku. Pozwalają również na monitorowanie prowadzonego leczenia hormonalnego. U małych dziewczynek dokonuje się go sondą brzuszną przy wypełnionym pęcherzu moczowym; u starszych dziewcząt niewspółżyjących można zastosować sondę rektalną, a u współżyjacych sondę waginalną [4,5,6].
Oprócz badania miednicy lekarz powinien również przeprowadzić badanie gruczołów sutkowych, nie tylko w celu zaawansowania ich rozwoju według skali Tannera, ale i w celu wykluczenia zmian mogących świadczyć o patologii gruczołów sutkowych. Należą do nich: przedwczesnt rozwój gruczołów sutkowych, niedorozwój lub brak rozwoju gruczołów sutkowych, asymwtryczny rozwój sutków związany z przerostem sutków lub sutkami dodatkowymi [1,5].
Dla pełnej diagnostyki schorzeń okresu rozwojowego niezbędne są badania hormonalne, to jest: gonadotropin, FSH i LH, estradiolu, progesteronu, PRL i testosteronu. Laboratorium bezwzględnie powinno oznaczać także markery nowotworowe. Lekarz ginekolog dziecięcy często współpracuje też z okulistą (badanie dna oka, widzenie barw, pole widzenia), radiologiem (wiek kostny, radiodiagnostyka siodła tureckiego, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa), endokrynologiem dziecięcym, psychologiem, seksuologiem oraz lekarzem sądowym.
Czasami zachodzi konieczność badania dzieci w znieczuleniu ogólnym, wykonywanie drobnych zabiegów chirurgicznych. Przeprowadzenie laparotomii czy operacji laparoskopowych lub histeroskopowych możliwe jest w przygotowanych oddziałach ginekologii wyposażonych w nowoczesną aparaturę medyczną i dysponujących wysokowyspecjalizowanym personelem medycznym, a także badania histologicznego śródoperacyjnego, gdyż operacje oszczędzające są preferowane u dzieci i dziewcząt.
Badanie ginekologiczne dotyczy najbardziej intymnych sfer, problemów w zyciu kobiety. Niewłaściwie przeprowadzone może być przyczyną wielu zahamowań, wstydu, niechęci ze strony pacjentek. Szczególnie to dotyczy pierwszego w życiu badania ginekologicznego, gdyż może ono rzutować na zachowanie dziewczynki czy kobiety w kolejnych etapach diagnostyki ginekologicznej, a w przyszłości na sferę seksualną kobiety [3,4,5].
2
Literatura:
Willibald Psychyremda, Gunten Strauss, Eckhard Peri, Ginekologia praktyczna, PZWL, Warszawa 1994;
Jacek Rzemołuch, Ginekologia i położnictwo, Urban&Partner, Wrocław 1997;
Grzegorz Brębowicz, Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 2005;
Irena Norska - Borówka, Diagnostyka i terapia w pediatrii, Urban&Partner, Wrocław 1999;
Marian Krawczyński, Norma kliniczna w pediatrii, PZWL, Warszawa 2005;
Ralph C. Benson, Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 1988;
2